Posouzení tělesného vývoje - ambulantní sledování nedonošených dětí s enmt a obmt při porodu. Tělesný vývoj předčasně narozených dětí (přednáška)

08.04.2020

MDT 616-053.32

Ivanova I.E., 2014

Přijato 12. února 2014

TJ. IVANOV

Tělesný vývoj nedonošených DĚTÍ

(Přednáška)

Institut pro postgraduální lékařské vzdělávání, Cheboksary

Prezentovány jsou hlavní zákonitosti fyzického vývoje předčasně narozených dětí narozených v různém gestačním věku, dynamika nárůstu výšky, tělesné hmotnosti, obvodů hlavy a hrudníku a také prognóza „dohánění“ růstu do 17 let. věk je zobrazen.

Klíčová slova: fyzický vývoj, nedonošenost, dohánění růstu

Předčasně narozené děti tvoří 3–16 % všech novorozenců. Podle Státního statistického výboru Ruské federace (2009) je frekvence narození dětí s nízkou tělesnou hmotností v Rusku 4,0–7,3 % ve vztahu k počtu všech narozených. Podle údajů odboru sledování zdraví obyvatelstva v letech 2008-2010. frekvence porodů dětí s extrémně nízkou porodní hmotností (ELBW) v Moskvě byla 0,1-0,3 %, s velmi nízkou porodní hmotností (VLBW) - 0,8-0,9 %. V USA (2006) byla nízká porodní hmotnost zaznamenána u 8,3 % novorozenců, VLBW - u 1,48 % novorozenců. V evropských zemích (2008) se 1,1 až 1,6 % dětí rodí velmi předčasně (<33 недель гестации).

V posledních letech zůstal počet předčasných porodů v Čuvašské republice konstantní a činí 5,1–5,4 % všech narozených. Děti s ENMT tvoří 0,9-1,2 % z počtu všech porodů (v Ruské federaci - 0,35 %) a 6,6 % z počtu předčasných porodů (v Ruské federaci 5 %).

Zpátky v 60. letech. v minulém století se věřilo, že předčasně narozené děti s porodní hmotností nižší než 1500 g nejsou životaschopné. Od roku 2012 se v Rusku v souladu s kritérii WHO změnily registrační standardy pro kojence narozené v gestačním věku 22 týdnů nebo více a vážící 500 g a více a byly vytvořeny podmínky pro péči o ně v předních perinatologických centrech. země. Díky rozvoji technologií intenzivní péče a optimalizaci perinatální péče došlo v posledních letech ke zlepšení přežití dětí s VLBW a ELBW (tab. 1), čímž se problém dalšího ošetřování těchto dětí stal aktuálním nejen pro neonatology. , ale i pro primáře pediatrického spoje - obvodní službu.

stůl 1

Přežití dětí s ENMT ve váhových skupinách dle

porodnické nemocnice v roce 2009 (na 1000 živě narozených dětí o hmotnosti 500–999 g)

Je třeba vzít v úvahu, že velmi předčasně narozené děti se špatně adaptují na mimoděložní podmínky existence, téměř polovina z nich má poškození centrálního nervového systému (CNS) ve formě intraventrikulárních krvácení různé závažnosti, ischemických ložisek, periventrikulární leukomalacie. Jejich léčba a ošetřování vyžaduje velké materiální náklady a morální stres ze strany personálu. Literární údaje přitom ukazují, že pouze u 10–15 % dětí je neurologická patologie již v novorozeneckém období natolik závažná, že v tomto věku lze konstatovat nepříznivý výsledek jejího vývoje a postižení. Zbytek dětí po somatické adaptaci může a měl by být doma, i když téměř celý první rok života mohou mít změny na bronchopulmonálním systému, následky perinatálního poškození centrálního nervového systému, hemodynamickou nestabilitu s fungováním fetální komunikace, problémy se zrakem a sluchem, sklon k virovým a bakteriálním infekcím, vysoký výskyt křivice, anémie, dysfunkce trávicího traktu, fermentopatie. Velmi předčasně narozené děti tak mají řadu specifických problémů spojených na jedné straně s nezralostí a základní patologií a na druhé straně s důsledky probíhající intenzivní péče (zejména s mechanickou ventilací).

Předčasně narozené děti mají řadu anatomických a fyziologických rysů, které spolu s výše uvedenými patologickými stavy nemohou neovlivňovat rysy jejich fyzického a morfofunkčního vývoje. Tělesný vývoj (PN) předčasně narozeného dítěte nelze posuzovat podle kritérií jeho donošených vrstevníků, protože to vždy povede k podcenění jeho parametrů a umělému zhoršení stavu dítěte. Ve světové i tuzemské pediatrii jsou již nashromážděny dostatečné zkušenosti s posuzováním růstu a vývoje předčasně narozených dětí, které jsme využili při přípravě této přednášky.

FR- soubor morfologických a funkčních vlastností organismu, charakterizujících proces jeho růstu a zrání. RF dětí má velký společenský a lékařský význam. Odborníci ze Světové zdravotnické organizace definují ukazatele RF jako jedno ze základních kritérií komplexního hodnocení zdravotního stavu dítěte. Harmonické PR dítěte je navíc měřítkem kapacity a vytrvalosti dítěte. Četné moderní studie ukazují, že dlouhodobý kognitivní vývoj dítěte je přímo závislý na rychlosti růstu v raném novorozeneckém období a po propuštění z perinatologického centra. Parametry FR mají různou klinickou a diagnostickou hodnotu. Délka těla charakterizuje růstové procesy dětského těla, hmotnost udává vývoj pohybového aparátu, podkožního tuku, vnitřních orgánů. Zvětšení obvodu hlavy v prvních měsících života, odrážející aktivní růst mozku, má důležitou prognostickou hodnotu pro další duševní vývoj předškolního a dospívání. Pokud dítě neroste kostrou, nepřidává hmotu podle stanoveného programu genetického vývoje, pak během tohoto období nedochází k nárůstu hmoty mozku, jako u jakéhokoli jiného orgánu. Vývojové zpoždění se může v budoucnu ukázat jako nerehabilitované z hlediska inteligence.

Při hodnocení RF u předčasně narozených dětí je třeba vzít v úvahu pojmy jako gestační, postnatální, postkoncepční a korigovaný věk. Gestačním věkem se obvykle rozumí počet celých týdnů, které uplynuly mezi prvním dnem poslední menstruace a datem porodu. Postnatální věk je skutečný (kalendářní) věk, tzn. počet měsíců od narození dítěte. Postkoncepční (postmenstruační) věk se počítá jako součet gestačního věku a postnatálního věku dítěte. Pro výpočet opraveného věku je nutné od kalendářního věku odečíst ty týdny, na které se nedonošené dítě předčasně narodilo. Rizikové faktory pro předčasně narozené děti by měly být hodnoceny pouze podle korigovaného věku. To je zvláště důležité pro děti narozené před 32-33 týdnem těhotenství a vážící méně než 1500 g. U dětí narozených ve 32-33 týdnech nebo později může být korekce gestačního věku dokončena ve věku 1 roku. Opravený věk u předčasně narozených dětí by se měl počítat v prvních dvou letech života. Někteří autoři navrhují korekci až na 3 nebo 7 let. Okamžik dokončení úpravy věku musí být zaznamenán.

K posouzení růstu v neonatologii se používají růstové křivky plodu a nedonošeného dítěte. Růstové křivky jsou grafickým zobrazením dynamiky antropometrických ukazatelů v závislosti na gestačním věku. Růstové křivky obvykle obsahují 3 míry: hmotnost, výšku a obvod hlavy. Měření hmotnosti je podle odborníků ze Světové zdravotnické organizace přesné měření, protože se k tomu používají elektronické váhy. Obvod hlavy lze také měřit s vysokou přesností. Výška dítěte může být podle odborníků měřena méně přesně kvůli problémům s polohou.

Moderní růstové křivky Fentona (2013) lze využít ke sledování růstu plodu a nedonošeného dítěte (obr. 1 a 2).

Rýže. 1. Centilové křivky vývojových parametrů dívek v závislosti na gestačním věku (Fenton T.R., 2013)

Rýže. 2. Centilové křivky mužských vývojových parametrů v závislosti na gestačním věku (Fenton T.R., 2013)

Fentonovy křivky zahrnují 3., 10., 50., 90. a 97. percentil hmotnosti, výšky a obvodu hlavy, které jsou vyneseny do mřížky. V pásmu od 10. do 90. percentilu jsou průměrné ukazatele RF, charakteristické pro 80 % předčasně narozených dětí. V pásmech od 10. do 3. a od 90. do 97. percentilu jsou hodnoty indikující úroveň vývoje pod nebo nad průměrem, charakteristické pouze pro 7 % zjevně zdravých předčasně narozených dětí. Hodnoty pod 3. a nad 97. percentilem jsou oblasti s velmi nízkou a velmi vysokou mírou výskytu, které se u zdravých předčasně narozených dětí vyskytují maximálně ve 3 % případů. Fenton Growth Plot je ve velkém měřítku pro vysokou přesnost. Krok hmotnosti dítěte je 100 g, krok růstu a obvodu hlavy 1 cm.Časový interval je 1 týden. Graf umožňuje porovnat růst předčasně narozeného dítěte s růstem plodu, počínaje 22. týdnem těhotenství a až 10. týdnem postnatálního věku. Tabulka je záměrně prodloužena na 50 týdnů, protože většina předčasně narozených dětí je v tomto věku propuštěna domů. Ve spodní části diagramu je vytvořen prostor pro označení naměřených dat.

Po stabilizaci stavu a propuštění z nemocnice dochází u předčasně narozených dětí ke zrychlení růstu, tzv. catch-up growth (catch-upgrowth), což vyžaduje vhodnou nutriční podporu v ambulantní fázi ošetřování. Děti, které do 6-9 měsíců korigovaného věku „doženou“ svůj koridor, mají lepší prognózu neuropsychického vývoje než ty, které nedosáhly správných ukazatelů hmotnosti a výšky. Výrazně lepší neurologickou prognózu pozorujeme u dětí, které „dohánějí“ odpovídající normativní ukazatele RF do 2–3 měsíců korigovaného věku. Pro další vývoj je nejpřínosnější růstový spurt v prvních 2 měsících korigovaného věku.

FR ukazatele a jejich dynamika zahrnuje délku, hmotnost a obvod hlavy a hrudníku. Jedním z prakticky významných znaků při posuzování fyzického stavu nedonošeného dítěte je odchylka od synchronismu nárůstu různých fyzických parametrů, nerovnoměrné růstové procesy různých struktur v dalších obdobích vývoje. RF předčasně narozených dětí závisí na výchozích údajích, hmotnosti a délce těla „na startu“. Ačkoli většina předčasně narozených dětí dohoní donošené děti ve FR během prvního roku života, někteří kojenci s LBW při narození a kojenci s těžkým chronickým plicním onemocněním mohou zůstat malí navždy. Pomalý růst hlavy může být časným příznakem abnormálního neuropsychického vývoje.

RF předčasně narozených dětí je charakterizována vyšší mírou přírůstku hmotnosti a délky těla v prvním roce života (s výjimkou prvního měsíce). Do 2-3 měsíců zdvojnásobí počáteční tělesnou hmotnost, o 3-5 - ztrojnásobí, do roku - zvýší 4-7krát. Extrémně nezralé děti přitom výrazně zaostávají v absolutních ukazatelích výšky a tělesné hmotnosti („miniaturní“ děti) - 1.-3. koridor centilových tabulek. V následujících letech života si velmi předčasně narozené děti mohou zachovat určitý druh harmonického zpoždění v RF.

Většina dětí narozených s hmotností pod 2000 g ji zdvojnásobí o 2,5–3,5 měsíce, ztrojnásobí o 5–6 měsíců. Předčasně narozené děti v zásadě dohánějí své donošené vrstevníky, pokud jde o ukazatele hmotnosti a výšky, do 2-3 let a děti vážící méně než 1000 g - pouze do 6-7 let. Zpožděné děti prenatální vývoj(IUGR) a syndromy vrozeného malého vzrůstu zaostávají v růstu v následujících věkových obdobích.

Počáteční úbytek hmotnosti u předčasně narozených dětí je 4–12 %. Maximální pokles je zaznamenán 4.–7. den, poté se několik dní nemění (2–3denní plató) a následně se začíná pomalu zvyšovat. Přípustný přechodný úbytek hmotnosti po narození u předčasně narozených dětí:

tělesná hmotnost při narození> 1500 g - 7-9 %;

tělesná hmotnost při narození od 1500 do 1000 g - 10-12%;

váha při narození< 1000 г - 14-15%.

Po časté a hojné regurgitaci, s těžkým onemocněním a poklesem edému, je zaznamenána patologická ztráta tělesné hmotnosti (více než 15%), která se vyvíjí rychleji než počáteční ztráta tělesné hmotnosti. Obnova tělesné hmotnosti u předčasně narozených dětí (průměrně 15 g/kg/den) závisí na stupni nedonošenosti a nastává tím rychleji, čím nižší je tělesná hmotnost při narození. Počáteční tělesná hmotnost je obnovena do 2-3 týdne života. Děti s vyšší porodní hmotností a delším gestačním věkem mají také vyšší váhový přírůstek. Plochá hmotnostní křivka je často pozorována u předčasně narozených pacientů, stejně jako u dětí s VLBW při narození a nízkém gestačním věku (u některých je později zjištěno poškození CNS). Děti s tělesnou hmotností do 1000-1200 g a gestačním věkem do 28 týdnů obnovují svou původní hmotnost do 1 měsíce.

Normální přírůstek hmotnosti pro 1. měsíc života u dětí I. stupně nedonošených bude kolísat v rozmezí 300-450 g, II. stupně - 450-675 g, III - 600-900 g. měsíci života. V budoucnu se lze při posuzování stavu rizikového faktoru nedonošených dětí zhruba zaměřit na průměrný měsíční přírůstek donošeného dítěte, který je ve 3. měsíci života 800 g, ve 4. měsíci 750 g. , 700 g v 5. měsíci atd. . (Tabulka 2).

Rychlost růstu u dětí s porodní hmotností > 1000 g v prvních 6 měsících života je 2,5-5,5 cm za měsíc, ve druhé polovině roku - 0,5-3 cm za měsíc. Během prvního roku života se délka těla zvyšuje o 26,6-38 cm Velmi předčasně narozené děti rostou rychleji. Průměrná délka tělo předčasně narozeného dítěte dosáhne do 1 roku věku 70,2-77,5 cm.

tabulka 2

Fyzický vývoj předčasně narozených dětí v prvním roce života

	Stupeň nedonošenosti
	IV (800–1000 g)		III (1001-1500)		II (1501-2000)		já (2001-2500)
		Délka cm		Délka cm		Délka cm		Délka cm












1 rok starý, váha

Denní nárůst obvodu hlavy u předčasně narozených dětí v prvních 3 měsících je 0,07-0,13 cm (měření se provádí každých 5 dní). V průměru je nárůst obvodu hlavy v 1. polovině roku 3,2-1 cm, ve 2. polovině roku - 1-0,5 cm za měsíc. Do konce 1. roku života se obvod hlavičky zvětší o 15-19 cm a dosahuje 44,5-46,5 cm.K „křížení“ ukazatelů obvodu hlavy a hrudníku u zdravých předčasně narozených dětí dochází mezi 3. a 5. měsícem po narození ( Tabulky 3, 4).

Tabulka 3

Obvod hlavy u předčasně narozených dětí v prvních 3 měsících života, cm

Tělesná hmotnost při narození, g	Věk, měsíce
Tělesná hmotnost při narození, g

Tabulka 4

Růst obvodu hlavy u předčasně narozených dětí s porodní hmotností

méně než 1500 g

Rychlost nárůstu obvodu hrudníku u předčasně narozených dětí je přibližně 1,5-2 cm za měsíc.

Prořezávání prvních zubů u předčasně narozených dětí začíná:

s porodní hmotností 800-1200 g - v 8-12 měsících;
s porodní hmotností 1000-1500 g - v 10-11 měsících;
s porodní hmotností 1501-2000 g - v 7-9 měsících;
s porodní váhou 2001-2500 g - v 6-7 měsících.

Studium úrovně rizikových faktorů u předčasně narozených dětí v odlehlých obdobích života je mimořádně důležité a relevantní vzhledem k tomu, že jde o jeden z nejdůležitějších ukazatelů zdraví dítěte. U některých dětí (zejména u předčasně narozených s IUGR) se mohou objevit projevy růstové heterochronní odchylky od daného programu, kdy některé části těla či orgánů rostou rychleji než jiné nebo se naopak vyznačují pomalým růstem, přičemž konzistence a synchronismus růstu různých struktur je narušen. Studie v Rusku tuto skutečnost potvrdily a ukázaly, že téměř každý třetí nedonošené dítě s IUGR (27,0 %) měly v budoucnu nízký růst. Při hodnocení FR velmi předčasně narozených dětí bylo zjištěno, že pouze 24,0-44,7 % vyšetřených mělo do roku normu.

Děti s ELMT v raném dětství zpravidla špatně rostou a často tento problém přetrvává i do budoucna. Ve věku 5 let může mít 30% dětí narozených před 30. týdnem těhotenství váhový deficit a 50% růst - 50%. Ve věku 8-9 let stále asi 20 % zaostává v růstu. Období „protahování“ u této skupiny dětí začínají o 1-2 roky později. U dětí narozených s hmotností nižší než 800 g do 3 let věku je délka těla a obvod hlavy pod 5. percentilem a tělesná hmotnost je asi 10. percentil. Nejčastěji jsou poruchy růstu (zpomalení růstu) zjišťovány u dětí s kardiorespiračními problémy, gastroezofageální refluxní chorobou, patologií CNS (porucha polykání), anémií, syndromem krátkého střeva a dalšími chronickými onemocněními.

Snížení velikosti obvodu hlavy (méně než třetí percentil) je zároveň spojeno s poruchou kognitivních funkcí v školní věk(oproti dětem, které měly v prvních dvou letech života normální růst hlavy, měly děti s pomalým nárůstem obvodu hlavy výrazně nižší index mentálního vývoje).

Je však třeba zdůraznit, že s přihlédnutím i k nejpesimističtějším prognózám některých studií s příznivým zdravotním a sociálním prostředím pro dítě Indikátory FR u předčasně narozených dětí do 17 let téměř vždy dosahují normy. S věkem se u předčasně narozených dětí snižuje závislost fyzických parametrů na vlivu biologických faktorů.

Do konce věkové korekce se při formulaci závěru o RF v individuální anamnéze vývoje nedonošeného dítěte používají výrazy: „Fyzický vývoj odpovídá gestačnímu věku“ nebo „Fyzický vývoj neodpovídá gestační věk“ označující přebytek nebo nedostatek jakéhokoli parametru (váha, výška, obvod hlavy a hrudníku).

Porucha růstu (nízký vzrůst) a její korekce u nedonošených dětí s IUGR

U většiny dětí narozených s IUGR v prvních 6-24 měsících života nastává období rychlého růstu a nárůstu ukazatelů výšky a hmotnosti. V literatuře se tento jev nazývá „postnatální růstový spurt“ neboli „catch-up growth rate“. Růstový spurt umožňuje dětem vrátit se do své genetické dráhy po období intrauterinní růstové retardace. Nicméně přibližně 10-15 % (6 tisíc v Rusku ročně) dětí s IUGR udržuje nízkou míru růstu v postnatálním období. V důsledku nedostatečné rychlosti postnatálního růstu jsou tyto děti již ve věku 2 let zakrnělé. Růstový deficit je pozorován v průběhu dětství a dospívání, což v konečném důsledku vede k nízkému vzrůstu u dospělých. Čím více IUGR dítě mělo, tím více šancí mělo zůstat malým dospělým. Při absenci spontánního zrychlení růstu zůstávají děti nízké, tvoří 14–22 % dospělých, jejichž výška je u žen nižší než 150 cm a u mužů nižší než 160 cm. Děti s podváhou mají 5 až 7krát vyšší pravděpodobnost, že se stanou nízkými dospělými než děti s normální porodní velikostí. To výrazně ovlivňuje jejich sociální postavení.

Stanovení hladiny hormonů u novorozenců nebo dětí s IUGR není v každodenní klinické praxi ukázáno, protože ani koncentrace somatotropního hormonu (STH), ani hodnoty IGF-I nebo IGF-binding protein-3 v cirkulující krvi u dětí prvního roku života jsou prediktory následného růstu. Současná doporučení se scvrkávaly na skutečnost, že u dítěte narozeného s nízkou hmotností/výškou je nutné měřit výšku, tělesnou hmotnost a obvod hlavy každé 3 měsíce během 1. roku života a poté každých 6 měsíců. U těch dětí, které nevykazují významné a významné dohánění během prvních 6 měsíců života nebo které zůstávají zakrnělé (méně než -2 SD pro věk) do 2 let věku, by měly být identifikovány příčiny omezení růstu a vhodná léčba zavedeno.

V souvislosti se stávajícími anomáliemi sekrece růstového hormonu IGF-I jsou v různých zemích světa činěny pokusy léčit podměrečné děti s anamnézou IUGR přípravky s rekombinantním růstovým hormonem (rGH). Účinnost této léčby je aktivně studována již více než 15 let. Údaje z velkých multicentrických studií ukazují na dávku závislý účinek terapie rGH u této kategorie pacientů. Při dlouhodobé kontinuální léčbě (průměrná délka 6 let) dosahuje většina dětí (asi 85 %) konečné výšky, která je v mezích normy pro zdravou populaci nebo v hranicích cílového růstu (průměrně 95 %), tzn. srovnatelné s jejich biologickými rodiči. Proto se doporučuje provádět včasnou detekci podměrečných dětí narozených s nízkou hmotností/výškou a pro stanovení přesné diagnózy je odeslat ke konzultaci s endokrinologem. Mezi faktory ovlivňující účinnost terapie rGH během prvních 2-3 let patří: věk a výška SDS v době zahájení terapie, průměrná výška rodičů a dávka rGH. Průměrné zvýšení výšky po 3 letech léčby rGH se pohybuje od 1,2 do 2 SD při dávce rGH 0,035-0,070 mg/kg/den.

V současné době byla vypracována doporučení pro léčbu rGH u této kategorie dětí. Terapii rGH lze podávat malým dětem s anamnézou IUGR ve věku 2-6 let, s růstem pod -2,5 SD. Během prvních let terapie rGH dochází u většiny dětí k rychlému dohánění růstu a jeho normalizaci (rychlosti růstu dosahují geneticky dané křivky). V budoucnu se na pozadí léčby udržuje normální rychlost růstu až do dosažení konečného růstu. Udržovací fáze terapie rGH je méně závislá na dávce. Během prvních let terapie rGH dochází u většiny dětí k rychlému dohánění růstu a jeho normalizaci (rychlosti růstu dosahují geneticky dané křivky). V budoucnu se na pozadí léčby udržuje normální rychlost růstu až do dosažení konečného růstu. Udržovací fáze terapie rGH je méně závislá na dávce.

Za pozitivní odpověď na léčbu rGH je považována změna SDS výšky o více než +0,5 v prvním roce terapie. Pokud je odpověď na terapii neadekvátní, je nutné další vyšetření k identifikaci faktorů ovlivňujících účinek léčby, posouzení compliance a dávky rGH. U většiny malých dětí s IUGR, které dostávaly rGH v dětství, pubertální vývoj začal včas a probíhal normálně.

BIBLIOGRAFIE

Alyamovskaya G.A. Rysy fyzického vývoje velmi předčasně narozených dětí v prvním roce života / G.A. Alyamovskaya, E.S. Keshishyan, E.S. Sakharova // Bulletin moderní klinické medicíny. - 2013. - V. 6, vydání 6. - S. 6-14.
Vinogradova I.V. Moderní technologie pro léčbu nedonošených novorozenců / I.V. Vinogradova // Základní výzkum. - 2013. - č. 9 (3. část). - S. 330-334.
Hypotrofie a intrauterinní růstová retardace u dětí: učebnice. příspěvek / komp. TJ. Ivanova, V.A. Rodionov, T.V. Zolnikov. - Cheboksary, 2011. - 100 s.
Dětské nemoci: učebnice / vyd. N.N. Volodina, Yu.G. Mukhina. - M.: Dynastie, 2011.- Vol.1. Neonatologie. - 512 str.
Pozorování velmi nedonošených dětí v prvním roce života / T.G. Demyanova [i dr.]. - M.: Medpraktika, 2006. - 148 s.
Monitoring nedonošených dětí v dětské ambulanci: učebnice / ed. TJ. Ivanova. - Cheboksary: AU Chuvashia "IUV", 2014. - 650 s.
Neonatologie: národní průvodce / ed. N.I. Volodin. - M.: GEOTAR-Media, 2013. - 886 s.
Funkce vykreslování zdravotní péče děti narozené ve 22-27 týdnu těhotenství / D.O. Ivanov [i dr.]. - Petrohrad: Inform-Navigator, 2013. - 132 s.
Principy postupného ošetřování předčasně narozených dětí / Unie dětských lékařů Ruska, FGBU „Nauch. dětské zdravotní středisko“ RAMS; vyd. L.S. Namazová-Baranová. - M.: Pediatr, 2013. - 240 s.
Timošenko V.N. Předčasně narození novorozenci: učebnice. příspěvek / V.N. Timošenko. - Rostov n / a.: Phoenix; Krasnojarsk: Nakladatelské projekty, 2007. - 192 s.
Fyziologie růstu a vývoje dětí a dospívajících (teoretická a klinická problematika) / ed. A.A. Baranová, L.A. Scheplyagina. - M., 2000. - 584 s.
Šabalov N.P. Neonatologie: učebnice. příspěvek: ve 2 svazcích T.1 / N.P. Šabalov. - 4. vydání, Rev. a doplňkové - M.: MEDpress-inform, 2006. - 656 s.
Fenton T.R. / T.R. Fenton, J.H. Kim // Systematický přehled a metaanalýza k revizi Fentonova růstového grafu pro předčasně narozené děti. - BMC Pediatrics, 2013. - URL: http://www.biomedcentral.com/1471-2431/13/59.

MDT 616-053.32

Ivanova I.E., 2014

Přijato 12. února 2014

TJ. IVANOV

Tělesný vývoj nedonošených DĚTÍ

(Přednáška)

Institut pro postgraduální lékařské vzdělávání, Cheboksary

Klíčová slova: fyzický vývoj, nedonošenost, dohánění růstu

stůl 1

Přežití dětí s ENMT ve váhových skupinách dle

porodnické nemocnice v roce 2009 (na 1000 živě narozených dětí o hmotnosti 500–999 g)

Moderní růstové křivky Fentona (2013) lze využít ke sledování růstu plodu a nedonošeného dítěte (obr. 1 a 2).

Rýže. 1. Centilové křivky vývojových parametrů dívek v závislosti na gestačním věku (Fenton T.R., 2013)

Rýže. 2. Centilové křivky mužských vývojových parametrů v závislosti na gestačním věku (Fenton T.R., 2013)

Většina dětí narozených s hmotností pod 2000 g ji zdvojnásobí o 2,5–3,5 měsíce, ztrojnásobí o 5–6 měsíců. Předčasně narozené děti v zásadě dohánějí své donošené vrstevníky, pokud jde o ukazatele hmotnosti a výšky, do 2-3 let a děti vážící méně než 1000 g - pouze do 6-7 let. Děti s intrauterinní růstovou retardací (IUGR) a vrozenými syndromy nízkého vzrůstu jsou také zakrnělé v následujících věkových obdobích.

tělesná hmotnost při narození> 1500 g - 7-9 %;

tělesná hmotnost při narození od 1500 do 1000 g - 10-12%;

váha při narození< 1000 г - 14-15%.

Rychlost růstu u dětí s porodní hmotností > 1000 g v prvních 6 měsících života je 2,5-5,5 cm za měsíc, ve druhé polovině roku - 0,5-3 cm za měsíc. Během prvního roku života se délka těla zvyšuje o 26,6-38 cm Velmi předčasně narozené děti rostou rychleji. Průměrná délka těla předčasně narozeného dítěte dosahuje do 1 roku věku 70,2-77,5 cm.

tabulka 2

Fyzický vývoj předčasně narozených dětí v prvním roce života

	Stupeň nedonošenosti
	IV (800–1000 g)		III (1001-1500)		II (1501-2000)		já (2001-2500)
		Délka cm		Délka cm		Délka cm		Délka cm












1 rok starý, váha

Tabulka 3

Obvod hlavy u předčasně narozených dětí v prvních 3 měsících života, cm

Tělesná hmotnost při narození, g	Věk, měsíce
Tělesná hmotnost při narození, g

Tabulka 4

Růst obvodu hlavy u předčasně narozených dětí s porodní hmotností

méně než 1500 g

Rychlost nárůstu obvodu hrudníku u předčasně narozených dětí je přibližně 1,5-2 cm za měsíc.

Prořezávání prvních zubů u předčasně narozených dětí začíná:

s porodní hmotností 800-1200 g - v 8-12 měsících;
s porodní hmotností 1000-1500 g - v 10-11 měsících;
s porodní hmotností 1501-2000 g - v 7-9 měsících;
s porodní váhou 2001-2500 g - v 6-7 měsících.

Studium úrovně rizikových faktorů u předčasně narozených dětí v odlehlých obdobích života je mimořádně důležité a relevantní vzhledem k tomu, že jde o jeden z nejdůležitějších ukazatelů zdraví dítěte. U některých dětí (zejména u předčasně narozených s IUGR) se mohou objevit projevy růstové heterochronní odchylky od daného programu, kdy některé části těla či orgánů rostou rychleji než jiné nebo se naopak vyznačují pomalým růstem, přičemž konzistence a synchronismus růstu různých struktur je narušen. Studie v Rusku tuto skutečnost potvrdily a ukázaly, že téměř každé třetí předčasně narozené dítě s IUGR (27,0 %) mělo v budoucnu krátký růst. Při hodnocení FR velmi předčasně narozených dětí bylo zjištěno, že pouze 24,0-44,7 % vyšetřených mělo do roku normu.

Pokles obvodu hlavy (méně než třetinový percentil) je zároveň spojen s poruchou kognitivních funkcí ve školním věku (oproti dětem s normálním růstem hlavy v prvních dvou letech života, dětem s pomalým nárůstem obvodu hlavy měl výrazně nižší index duševního rozvoje).

Porucha růstu (nízký vzrůst) a její korekce u nedonošených dětí s IUGR

BIBLIOGRAFIE

Alyamovskaya G.A. Rysy fyzického vývoje velmi předčasně narozených dětí v prvním roce života / G.A. Alyamovskaya, E.S. Keshishyan, E.S. Sakharova // Bulletin moderní klinické medicíny. - 2013. - V. 6, vydání 6. - S. 6-14.
Vinogradova I.V. Moderní technologie pro léčbu nedonošených novorozenců / I.V. Vinogradova // Základní výzkum. - 2013. - č. 9 (3. část). - S. 330-334.
Hypotrofie a intrauterinní růstová retardace u dětí: učebnice. příspěvek / komp. TJ. Ivanova, V.A. Rodionov, T.V. Zolnikov. - Cheboksary, 2011. - 100 s.
Dětské nemoci: učebnice / vyd. N.N. Volodina, Yu.G. Mukhina. - M.: Dynastie, 2011.- Vol.1. Neonatologie. - 512 str.
Pozorování velmi nedonošených dětí v prvním roce života / T.G. Demyanova [i dr.]. - M.: Medpraktika, 2006. - 148 s.
Monitoring nedonošených dětí v dětské ambulanci: učebnice / ed. TJ. Ivanova. - Cheboksary: AU Chuvashia "IUV", 2014. - 650 s.
Neonatologie: národní průvodce / ed. N.I. Volodin. - M.: GEOTAR-Media, 2013. - 886 s.
Zvláštnosti poskytování lékařské péče dětem narozeným z hlediska gestace 22-27 týdnů / D.O. Ivanov [i dr.]. - Petrohrad: Inform-Navigator, 2013. - 132 s.
Principy postupného ošetřování předčasně narozených dětí / Unie dětských lékařů Ruska, FGBU „Nauch. dětské zdravotní středisko“ RAMS; vyd. L.S. Namazová-Baranová. - M.: Pediatr, 2013. - 240 s.
Timošenko V.N. Předčasně narození novorozenci: učebnice. příspěvek / V.N. Timošenko. - Rostov n / a.: Phoenix; Krasnojarsk: Nakladatelské projekty, 2007. - 192 s.
Fyziologie růstu a vývoje dětí a dospívajících (teoretická a klinická problematika) / ed. A.A. Baranová, L.A. Scheplyagina. - M., 2000. - 584 s.
Šabalov N.P. Neonatologie: učebnice. příspěvek: ve 2 svazcích T.1 / N.P. Šabalov. - 4. vydání, Rev. a doplňkové - M.: MEDpress-inform, 2006. - 656 s.
Fenton T.R. / T.R. Fenton, J.H. Kim // Systematický přehled a metaanalýza k revizi Fentonova růstového grafu pro předčasně narozené děti. - BMC Pediatrics, 2013. - URL: http://www.biomedcentral.com/1471-2431/13/59.

Pro každého rodiče je neskutečným potěšením sledovat růst a vývoj svého miminka. Každým dnem se mění, učí se něco nového a učí se vše živé! A rodičům zbývá jen to, aby měli čas oslavit důležité milníky v jeho vývoji: tady se poprvé usmál, teď už sebevědomě drží hlavičku, ale miminko už sedí. A také - první slovo, první zub, první samostatný krok.

Každé dítě je individuální a vyvíjí se v rytmu tak, jak to příroda zamýšlela. Ale přesto je v tomto fascinujícím byznysu, sledování vývoje miminka, pro rodiče důležité nějaké měřítko, se kterým mohou porovnat a pochopit, zda je vše v pořádku. K tomu mají pediatři stupnice pro hodnocení fyzického a psychomotorického vývoje. Například na Ukrajině, k posouzení vývoje zdravých dětí, používají odborníci Objednávka č. 149 ze dne 20.3.2008 "Klinický protokol pro lékařský dohled nad zdravým dítětem do 3 let", která představuje vývojové tabulky a ratingové stupnice doporučené Světovou zdravotnickou organizací.

Pokud se však dítě narodilo před 37. týdnem, je obtížnější takové posouzení provést, protože vývoj předčasně narozených dětí se liší od vývoje dětí narozených v termínu. Především kvůli nezralosti nervové soustavy při narození předčasně narozené děti rostou a vyvíjejí se svým vlastním tempem, které zaostává za tempem donošených dětí. Pokud například donošené děti ve 4 měsících již sahají po hračkách a převalují se z břicha na záda, pak to čtyřměsíční dítě narozené ve 30. týdnu nezvládne, protože ve skutečnosti je starý pouze 1,5 měsíce. Pro posouzení souladu fyzického a psychomotorického vývoje předčasně narozeného dítěte se skutečnou zralostí proto lékaři používají definici korigovaného věku.

Upravený věk je rozdíl mezi skutečným věkem dítěte v týdnech a věkem dítěte v týdnech. Například dítěti jsou 4 měsíce (16 týdnů) a narodilo se ve 30. týdnu těhotenství. Jeho upravený věk bude 6 týdnů. To znamená, že bude ve vývoji o 10 týdnů pozadu od svých vrstevníků, ale narozený v termínu.
To však neznamená, že zpoždění bude pozorováno po celý život. Nebojte se, dítě dohoní své vrstevníky a všechno se naučí, jen o něco později.

Někdo o něco dříve, někdo o něco později, ale zpravidla do dvou let téměř všechny nedonošené děti dohánějí své vrstevníky, kteří se narodili v termínu. A už nemusíte počítat opravený věk, abyste zjistili, zda se vaše miminko vyvíjí normálně nebo ne.

Je však důležité si uvědomit, že pokud bylo dítě na ventilátoru nebo podstoupilo operaci, pokud má bronchopulmonální dysplazii nebo jiné vážné zdravotní problémy, může to ovlivnit jeho růst a vývoj. Navíc děti narozené s extrémně nízkou porodní hmotností budou mít výraznější růstovou retardaci. U této kategorie dětí je také vyšší riziko vývojových poruch.

Fyzický vývoj (tělesná hmotnost, výška, obvod hlavy)

Odborníci rozlišují následující podmíněná období vývoje předčasně narozeného dítěte po narození:

І-té období: přechodné - trvá od narození dítěte do 7 dnů života

Během tohoto období může dítě ztratit od 10 % (pokud je porodní hmotnost 1500–2500 g) do 15 % (pokud je porodní hmotnost nižší než 1500 g) tělesné hmotnosti v časném novorozeneckém období. Úkolem tohoto období je proto poskytnout dítěti živiny a kalorie.

II. období: stabilizace - trvá od 7 dnů života do propuštění dítěte z porodnice

V děloze plod s dobou březosti 24-36 týdnů v průměru denně přibírá 15 g/den, takže úkolem tohoto období je zajistit stejný nárůst tělesné hmotnosti u dítěte. To znamená, že během tohoto období dítě v průměru:

s gestačním věkem<32 недель должен за неделю набирать от 150 до 200 граммов (15-20 г в сутки);
s gestačním věkem 33-36 týdnů by měl přibrat 200 až 250 g týdně (25 g denně);
s gestačním věkem 37-40 týdnů by měla přibírat od 250 do 300 g za týden (30 g za den).

Taková dynamika tělesné hmotnosti je zajištěna, když dítě konzumuje alespoň 120-140 kcal / g / den kvůli mateřskému mléku.

III období: normalizace - pokračuje od okamžiku propuštění z porodnice / nemocnice do 1 roku života nebo více

Úkolem tohoto období je dosáhnout ukazatelů růstu a vývoje donošeného miminka.

K posouzení dynamiky změn tělesné hmotnosti, výšky a obvodu hlavy nedonošeného dítěte lékaři používají speciální grafy nebo křivky. Nejčastěji používané Fentonovy růstové křivky.

psychomotorický vývoj

Při každé návštěvě lékař hodnotí nejen fyzický, ale i psychomotorický vývoj vašeho miminka. Jak jsme již řekli, vždy se při tom zohledňuje korigovaný věk dítěte. Pamatujte však, že hlavní fáze vývoje jsou pouze vodítkem a načasování výskytu určitých dovedností u dětí se může značně lišit. Například asi polovina všech donošených dětí dělá své první samostatné krůčky ve věku 1 roku, ale existují naprosto zdravá miminka, která začnou chodit až v 18 měsících.

Nejdůležitější je mít jistotu, že vaše dítě jde ve svém vývoji dopředu. Například z učení sedět bez opory by se vaše dítě mělo naučit stát a poté chodit. Pamatujte, že děti dosahují nových milníků v různých časech. Znáte své dítě lépe než kdokoli jiný. Pokud budete pečlivě sledovat vývoj svého dítěte, budete schopni včas pochopit, zda potřebuje další pomoc. Lékař, sestra, neurolog, rehabilitační specialista a další specialisté jsou tu pro vás vždy a připraveni poskytnout vám pomoc, podporu a informace.

Nedonošené dítě je dítě narozené po 22., ale dříve. Zároveň se rodí asi 1 % nedonošených dětí s velmi nízkou hmotností (porodní hmotnost nižší než 1500 g; dříve narozené). Všechny předčasně narozené děti s velmi nízkou porodní hmotností jsou vystaveny vysokému riziku, jsou náchylnější k nemocem, invaliditě a smrti. Největší riziko, že zemřete nebo zůstanete invalidní, je na hranici přežití, tzn. u dětí narozených 23.-25. týdnu těhotenství. K dnešnímu dni sledování embrya, udržování
porod předčasně narozeného dítěte (použití hormonální terapie u matky k přípravě plic plodu, užívání antibiotik) a neonatální intenzivní péče (šetrnější taktika léčby, léčba surfaktantem apod.) výrazně zlepšily schopnost nízkého porodu váhu předčasně narozených dětí, aby přežily a dobře se vyvíjely. Zlepšené přežití s sebou přineslo řadu problémů: chronická onemocnění a invalidita se staly častějšími.

Zdravotní problémy v prvních týdnech života předčasně narozených dětí s nízkou porodní hmotností vyžadují dlouhodobou léčbu, některé problémy se objevují až v kojeneckém nebo dětském věku. Jejich řešení vyžaduje důslednou lékařskou péči a dobrou týmovou spolupráci dětských a rodinných lékařů, lékařských specialistů a rodičů. Světový vědecký výzkum

a zkušenosti prokázaly, že nejlepší ponemocniční péče a management předčasně narozených dětí s velmi nízkou porodní hmotností probíhá ve specializovaných centrech, tzn. centra pro ohrožené děti.

Koncepty

Gestační věk - věk podle týdnů těhotenství
Kalendářní věk – věk podle data narození
Opravený věk - v prvních 2 letech života od kalendářního věku (věk
při narození) odečtěte týdny před narozením dítěte
nízká porodní hmotnost - narozené před 32. týdnem těhotenství s porodní hmotností pod 1500 g.
Extrémně nízká porodní hmotnost předčasně narozená - narozená před 28. týdnem těhotenství
s porodní hmotností pod 1000 g.
Povrchově aktivní látka je povrchově aktivní látka, která vystýlá vnitřek alveol a
brání jejich pádu.
NIDCAP - program je dodržovat ochranný režim, chránit dítě
před škodlivými účinky bolesti, hluku, jasného světla, minimalizace vyšetření a procedur,
včasný kontakt s rodiči.
Intraventrikulární krvácení (IVH) - intraventrikulární krvácení do mozku
Periventrikulární leukomalacie (PVL) - poškození okolní bílé hmoty
mozkových komor, příčinou je anémie
Dětská mozková obrna (DMO) - dětská mozková obrna
Syndrom idiopatické respirační tísně (IRDS) - idiopatický syndrom
dýchací problémy
Bronchopulmonální dysplazie (VPD) je chronické onemocnění plic
Apnoe – zástava dechu
Sepse - otrava krve
Gastroezofageální reflux (GER) – říhání
Retinopatie (ROP- v angličtině - retinopathy of prematurity) - poškození
sítnice

Předčasně narozené dítě doma.

Pokud je dítě propuštěno z porodnice, což se obvykle dělá v době, kdy by se dítě narodilo, kdyby vše dobře dopadlo, pak se největší starosti považují za konec: dítě vyhrálo svůj první velký boj o život. První měsíce doma pro nedonošené miminko většinou nic nezastíní, ale celkový stav miminka stále není zcela stabilní. Rodiče by měli své dítě v nemocnici znovu a znovu kontrolovat. Teprve pak můžete určit, zda stále potřebuje pomoc.