Ošetřování dětí s nízkou tělesnou hmotností. Předčasně narozené dítě: vývoj podle měsíce, rysy péče, komplikace, opoždění vývoje. Materiály a výzkumné metody

08.04.2020

Mnoho matek, kterým se narodilo dítě v předstihu, se zajímá o proces péče o dítě v nemocničním prostředí. Koneckonců, vědí o stavu dítěte pouze ze slov pediatra. Matkám není dovoleno na jednotku intenzivní péče, aby byly s dítětem nepřetržitě. Tělo dítěte je velmi slabé a náchylné k různým typům infekcí, proto je na dětských odděleních zachována zvláštní sterilita. Na to, jak probíhá proces péče o předčasně narozené děti s extrémně nízkou tělesnou hmotností, se podíváme v článku.

Stupně nedonošenosti dítěte

Existují různé stupně předčasnosti:

Děti s extrémně nízkou tělesnou hmotností - méně než 1 kg, narozené v gestačním věku 28 nebo dříve;
Děti narozené mezi 28. a 32. týdnem s hmotností vyšší než 1 kg;
Děti narozené ve 32–37 týdnech s hmotností vyšší než 1500 g.

Děti vážící méně než 1 kg narozené před 28. týdnem jsou považovány za extrémně nedonošené. Ale jsou již životaschopné i s správná péče a včasné aktivity, rychle přibývají na váze. Nejnovější vybavení používané v porodnicích umožňuje péči o miminka o hmotnosti od 500 gramů.

První opatření pro resuscitaci nedonošených dětí začínají na porodním sále. V případě potřeby provádějí neonatologové a resuscitátoři prevenci asfyxie. K čištění dýchacích orgánů dítěte od hlenu se používá elektrické odsávání. Pokud nejeví známky života a dýchání, je dítě napojeno na ventilátor. Po stabilizaci dechu a srdeční frekvence je miminko umístěno do inkubátoru na oddělení intenzivní péče.

Dítě se narodilo ve více než 28 týdnech

Pro tyto děti se používají standardní aktivity:

Otírání a sušení pokožky;
Zabalení do sterilní teplé plenky;

U dětí s nízkou tělesnou hmotností je hlava navíc chráněna před tepelnými ztrátami. Chcete-li to provést, nasaďte si čepici nebo ji zabalte do filmu. Na pupeční zbytek se aplikuje svorka. Léčba pupeční rány se provádí v intenzivní observační místnosti.

Je nutné neustále sledovat teplotu vzduchu v místnosti, kde se dítě nachází. Musí být minimálně 25*C.

Pokud se dítě narodilo před 28. týdnem

V takových případech je nutné použít speciální film. Miminko se neotírá a v prvních minutách života je tělíčko zabaleno do zataveného sáčku. Před tím se vyřízne otvor pro hlavu. Před vložením dítěte do vaku jsou na pravé zápěstí připevněny senzory tlaku, tepu a tělesné teploty. Při provádění katetrizace a jiných manipulací lékaři minimálně porušují integritu balení. Dítě je doručeno na jednotku intenzivní péče v tašce.

Reflexy předčasně narozených dětí

Extrémně předčasně narozené děti postrádají většinu reflexů:

Sání;
Tussive;
Polykání;
Kýchání.

Výživa nedonošených dětí se proto provádí parenterálně. Poté, co dítě zesílí a dokáže samo jíst, je krmeno mateřským mlékem nebo upravenou výživou. Pediatři mi nedovolují sát maminčin prs. Sání bere dítěti hodně síly. Výsledkem je, že hladový a vyčerpaný usne na matčině hrudi. A síla je pro něj velmi důležitá, protože musí přibrat.

Poté, co dítě trochu zesílí a termoregulace se vrátí do normálu, je miminko převezeno do dětské nemocnice na oddělení pro předčasně narozené děti. Tam může být dítě se svou matkou. Dítě je vyšetřeno specialisty a ošetřeno.

Zvýšení hmotnosti u předčasně narozeného dítěte

Pediatr sleduje nárůst hmotnosti. Předčasně narozené dítě přibere asi 20 gramů denně. Každé ráno před krmením se dítě zváží a výsledek se zaznamená do speciálního deníku. Množství výživy vypočítá lékař na základě tělesné hmotnosti dítěte.

— kojení předčasně narozených dětí s extrémně nízkou tělesnou hmotností. velmi dlouhá. Rodiče musí být trpěliví a společně s lékaři směřovat veškeré své úsilí k tomu, aby jejich miminko co nejrychleji zesílilo. Čím lépe jsou všechna opatření provedena, tím méně je pravděpodobné, že se v budoucnu vyvinou odchylky.

Nespěchejte, abyste byli brzy propuštěni domů. Věřte mi, doma s nedonošené dítě je mnohem obtížnější se s tím vyrovnat než v přítomnosti specialistů. V nemocnici máte jistotu, že je nablízku pomoc, která nemusí dorazit domů.

omlouvám se za zmatek)
Téma předčasně narozených dětí mi bylo blízké už od 10. třídy lékařské fakulty, kdy jsem se ocitla v praxi na novorozenecké jednotce intenzivní péče. Pak mi toto místo připadalo jako vesmírná loď - bylo tam tolik úžasného vybavení... Jediné, co mě rozčílilo, byla vysoká úmrtnost malých pacientů, i když zde bylo vše jasné - jedná se o republikovou nemocnici, což znamená, že byly tam nejnemocnější děti ze všech krajů republiky. Úžasné byly i sestřičky, které se o tyto panenky staraly doslova jako o vlastní.
Bohužel jsem po absolvování této praxe změnila názor na zápis na pediatrii a stala se dospělou lékařkou, viděla jsem tam tolik bolesti a utrpení, že se mi zdálo, že mé srdce nevydrží vidět bolest dětí každý pracovní den. O 7 let později, když jsem na stejném oddělení skončil již v 6. ročníku lékařské univerzity, byl jsem zklamán, protože jsem nyní hleděl na stejnou bolest s jedinou touhou pomoci...
Téměř na každém cyklu resuscitace či porodnictví nám naši profesoři a docenti katedry vtloukali myšlenku, že zachraňovat děti s tělesnou hmotností nižší než 1000 g je rouhání jak ve vztahu k nim, tak i ve vztahu k rodičům a společnosti. jako celek, uvádějíc jako příklad vysoké postižení, drahé ošetřovatelství a genetickou zátěž (říkají, kdo takové děti porodí). A skutečně jde o finanční údaje

http://www.mediasphera.ru/journals/detail/268/4073/

Ve Vědeckém centru porodnictví, gynekologie a perinatologie Ruské akademie lékařských věd stojí ošetřování dítěte vážícího méně než 1000 g do propuštění domů nejméně 500 000 rublů (v úvahu se berou téměř pouze náklady na léky). Zahraniční autoři uvádějí ještě vyšší čísla: kojení dítěte vážícího méně než 750 g stojí 273 900 USD a dítě vážící 750–999 g stojí 138 800 USD. Ve Švédsku stojí péče o dítě s extrémně nízkou porodní hmotností v období umělé ventilace 3 000 eur denně a další ošetřování až do propuštění domů dalších 40 000 eur.
Toto jsou údaje o invaliditě:

48 % dětí s ELBW má nějaký druh těžkého neurosenzorického nebo psychomotorického postižení.
Podle Kalifornské univerzity tedy mezi dětmi narozenými ve 24. týdnu gestace 28 % nemělo do jednoho roku invalidizující patologii, mezi dětmi narozenými ve 25. týdnu gestace - 47 % ve 26. týdnu gestace - 63 %. U dětí s extrémně nízkou porodní hmotností bez postižení jsou však běžné opoždění psychomotorického vývoje a poruchy intelektu.
Pokud jde o genetickou zátěž, neexistují žádné statistiky, pouze se zvyšuje riziko kardiovaskulárních onemocnění pro samotné lidi

Preemie.com.ua/osobennosti-toropyzhek/12-stepeni-nedonoshennosti.html

Extrémně nízká porodní hmotnost, definovaná jako porodní hmotnost nižší než 1000 g Ze všech předčasně narozených dětí jsou děti s EBWT nejčasnější z hlediska těhotenství, jejich gestační věk je 27 týdnů nebo méně.
Míra přežití koreluje s gestačním věkem (11,6 % mezi kojenci LBW)< 500 г, 50.7 % - с массой 500-749 г, 83.9 % - с массой 750-1000 г). Это данные из статьи написанной в 2002г (США).
V porodnických nemocnicích Ruská Federace Každý rok se narodí více než 3000 dětí s extrémně nízkou tělesnou hmotností. (toto je z ruského článku z roku 2005). Péče o tyto děti vyžaduje nejvyšší kvalifikaci lékařského a ošetřovatelského personálu a enormní materiální a technické náklady. Děti s extrémně nízkou tělesnou hmotností se vždy rodí ve velmi vážném stavu. Jsou nejnáchylnější ke všemu možné komplikace v souvislosti s nedonošeností je jejich ošetřování tou nejmodernější péčí, vyžadují podporu všech základních životních funkcí těla. Tady

http://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70030486/

S těmito dětmi něco děláme – jasné pokyny pro neonatology. To je pro mě jen vesmírná technologie – vše, co neonatologové a sestry dělají na odděleních pro takové novorozence. Jedním slovem se jim klaním za tolik úsilí)))) a s takovým platem (((((

Obecně se ukazuje, že péčí o takové děti stát nachytá dvě mouchy jednou ranou - to jsou ti přeživší členové společnosti, kteří snad budou i pracovat, druhá je, že ošetřováním takových dětí medicína posouvá kupředu, zlepšuje se a vyvíjí.

Pokud se k dětem chováte jako k věcem, které nejsou – rozdělujete je na vadné a dobré, pak jsou panenky, které přežily, opravdu ZÁZRAK!!!

Jak se stavíte k novému zákonu o kojení dětí nad 500 gramů? V roce 2011, pokud se dítě narodilo s tělesnou hmotností nižší než 1000 gramů, byla registrace skutečnosti jeho narození ze zákona vyžadována pouze v případě, že žilo déle než 7 dní, nyní se to bude týkat dětí s tělem váha pod 500 gramů... což přirozeně způsobí prudký nárůst úmrtnosti novorozenců, ale na druhou stranu to podpoří rozpočet na dotaci péče o předčasně narozené děti...

Premorbidní pozadí žen, které porodily děti s velmi nízkou tělesnou hmotností a extrémně nízkou tělesnou hmotností, zdravotní stav extrémně předčasně narozených dětí, zásady terapie na jednotce intenzivní péče a dlouhodobé výsledky vývoje dětí této váhové skupiny byly studovány. Ukázána taktika a strategie zdravotní péče dětí s nízkou porodní hmotností, byla studována struktura a příčiny postižení u této skupiny dětí v závislosti na načasování přesunu na specializovaná oddělení. V průběhu práce bylo zjištěno, že hlavní příčinou invalidity u dětí narozených s velmi nízkou a extrémně nízkou tělesnou hmotností je dětská mozková obrna (70 %) v rámci celé struktury postižení, dále epilepsie (20 %) a retinopatie. (10 %). Zjištěné změny diktují potřebu vyvinout standardy pro prevenci těchto komplikací.

následovat

zdravotní stav

velmi nízká a extrémně nízká tělesná hmotnost

diagnostika

postižení

dětská mozková obrna

1. Předčasně narozené děti v dětství a dospívání: lékařské a psychosociální studium / A.A. Baranov, V.Yu. Albitsky, S.Ya. Volgina a kol. – M., 2001. – 188 s.

2. Fedorová L., Vlasová O.A. Perinatální poškození mozku u dětí s extrémně nízkou porodní hmotností // Perinatální anesteziologie a intenzivní péče o matku, plod a novorozence: sborník z konference, Jekatěrinburg, 1999. – Jekatěrinburg, 1999. – s. 381–383.

3. Kurnosov Yu.V., Merzlova N.B., Baturin V.I., Boris G.V. Hlavní příčiny postižení u dětí narozených s velmi nízkou a extrémně nízkou tělesnou hmotností v regionu Perm // Moderní perinatologie: organizace, technologie a kvalita: materiály I. mezinárodního kongresu perinatální medicíny a VI. výročního kongresu specialistů perinatální medicíny. – M., 2011. – S. 10.

4. Fedorová L.A. Neurologické výsledky kritických stavů časného novorozeneckého období u předčasně narozených dětí s velmi nízkou a extrémně nízkou porodní hmotností: abstrakt. dis. ...bonbón. Miláček. Sci. – Petrohrad, 2003. – 21 s.

5. Šabalov N.P. Neonatologie. – Petrohrad: „Zvláštní. lit.“, 1997. – T.1. – 600 s.

Rozvoj technologií péče o děti s velmi nízkou a extrémně nízkou porodní hmotností vedl k výraznému snížení úmrtnosti. Zároveň se zavádí nové metody intenzivní péče a resuscitace novorozenců, včetně využití moderní dýchací techniky, využití neinvazivních diagnostických a lékařské procedury, moderní medikamentózní terapie vedla ke vzniku řady onemocnění, která nebyla pozorována až do poloviny 20. století. To se týká tak specifické patologie předčasně narozených dětí, jako je bronchopulmonální dysplazie, retinopatie nedonošených, nekrotizující enterokolitida, které významně zhoršují stav dítěte akutní období a v dlouhodobém horizontu.

Struktura patologie u dětí s velmi nízkou a extrémně nízkou porodní hmotností, které podstoupily resuscitaci, se mění v závislosti na zdokonalování metod intenzivní péče. Použití surfaktantu tedy snížilo závažnost syndromu respirační tísně a výskyt bronchopulmonální dysplazie, nicméně výskyt neurologických poruch u dětí této skupiny zůstává vysoký, což vyžaduje další zlepšování metod časné diagnostiky a včasné korekce ke zlepšení prognózu jejich dalšího vývoje. V periodické literatuře jsou ojedinělé zprávy o studiu dlouhodobých zdravotních výsledků velmi předčasně narozených dětí, navíc načasování přepravy velmi předčasně narozeného dítěte ze vzdálených oblastí do specializovaných center zůstává v poslední době diskutabilní, protože jakákoli přeprava, zejména; dítěte s nízkou porodní hmotností, je spojen se zdravotními riziky a jakýkoli nepříznivý stav (hluk, vibrace, zvuk atd.) může způsobit výrazné změny centrální nervový systém.

Na území Permu je 51 obcí I. stupně - 42 městských částí a 6 městských částí s maximální vzdáleností od Permu 350 kilometrů. V regionu Perm žije více než 700 tisíc dětí. V roce 2011 se v kraji narodilo 36 099 dětí, z toho 34 124 (94,5 %) donošených, 1 975 (5,5 %) nedonošených, mezi nedonošenými 227 (11,5 %) se narodilo s VLBW, 95 (4,8 %) s ENMT. .

Cíl práce: prostudovat sledování dětí narozených s velmi nízkou a extrémně nízkou tělesnou hmotností v období 2000 až 2009 a zhodnotit jejich zdravotní stav.

Materiál a metody výzkumu

Dlouhodobá pozorování byla provedena u 64 dětí z 216 vyšetřených ve věku od 2 do 10 let života narozených s VLBW a ELBW. Všechny tyto děti byly léčeny na novorozenecké jednotce intenzivní péče Permské krajské dětské klinické nemocnice (PKDKB).

Analýza zdravotní dokumentace 216 předčasně narozených dětí s porodní hmotností 650-1488 gramů a gestačním stářím při narození 26 až 34 týdnů, narozených s VLBW a ELBW v porodnicích okresních a centrálních okresních nemocnic Permského kraje , byla provedena.

Výsledky výzkumu a diskuse

Z 216 velmi nedonošených novorozenců s VLBW a ELBW narozených v porodnicích místních a centrálních okresních nemocnic bylo při kontrole vyšetřeno 64 dětí ve věku od 2 do 10 let. 8 dětí z 64 narozených (12,5 %) bylo pozorováno s ELBW 56 dětí ze 146 (87,5 %), které přežily, bylo pozorováno s VLBW. Při studiu životní historie těchto dětí bylo zjištěno, že všechny se narodily v porodnicích okresních a ústředních krajských nemocnic na území Perm, 80 dětí (37,1 %) bylo převezeno na jednotku intenzivní péče Krajského úřadu Perm. Dětské klinické nemocnici (PKDKB) bylo v první den života přeloženo 136 dětí (62,9 %) do více pozdní termíny- ve dnech 2-22 života. Transport novorozenců provedl tým resuscitačního a konzultačního centra (RCC) PKDKB. Všechny děti (100 %) prošly převozem bez výrazného zhoršení stavu a byly hospitalizovány na jednotce intenzivní péče PKDKB. Na základě tělesné hmotnosti byly rozlišeny dvě skupiny: novorozenci s ELBW - 20 dětí (9,3 %), z nichž 12 (60 %) přežilo, 8 (40 %) zemřelo; Soubor VLBW zahrnoval 196 pacientů (90,7 %), z toho 146 dětí (73,4 %) bylo převedeno do dalšího stupně ošetřovatelství se zlepšením stavu, 50 (26,6 %) zemřelo.

Výsledky výzkumu ukázaly, že všechny matky (100 % případů) měly somatická onemocnění (chudokrevnost, hypertenze, endemická struma, vegetativně-vaskulární dystonie, chronická gastritida), přítomnost urogenitálních infekcí byla zaznamenána v 77,1 % případů a akutní respirační virové infekce. a komplikovaná porodnická anamnéza byla identifikována u všech žen. Průběh těhotenství představující riziko hypoxie plodu byl identifikován v 75,7 % případů. Tato frekvence těhotenských patologií zřejmě určovala nástup předčasného porodu v důsledku poruch imunitně-endokrinního stavu a poruch imunobiologického vztahu mezi matkou a plodem v podmínkách chronické hypoxie.

Všichni novorozenci, kteří byli na jednotce intenzivní péče, absolvovali komplexní etiopatogenetickou terapii zaměřenou na eliminaci projevů mnohočetného orgánového selhání, zajištění dostatečné výměny plynů, stabilizaci centrální a periferní hemodynamiky a udržení adekvátní mozkové perfuze.

Pro stabilizaci centrální hemodynamiky a udržení adekvátního mozkového perfuzního tlaku byla zajištěna podpora volemem a katecholaminem (dopamin, dobutrex, adrenalin). Dopamin byl tedy použit u 163 dětí (75,5 %), dobutamin u 89 (41,2 %), titrace adrenalinu byla provedena ojediněle, zejména u refrakterního septického šoku u 7 (3,2 %). Užívání inotropních léků se pohybovalo od 1 do 26 dnů, s počáteční dávkou 3 až 20 mcg/kg/min.

Respirační terapie byla prováděna s využitím všech moderní metody, používaný v neonatologii. U 10 novorozenců (5 %) byla použita vysokofrekvenční ventilace (HF ventilace) na pozadí dekompenzovaného respiračního selhání a hypoxémie.

Symptomatická terapie zahrnovala úlevu od bolesti, antibakteriální, hemostatické a imunomodulační léky. Hlavní léky používané na jednotce intenzivní péče byly antibakteriální, antivirové a antimykotické léky. Antibakteriální léky byly použity jak v eskalačním schématu, tak v deskalačním schématu, v závislosti na závažnosti stavu dítěte, hlavní a doprovodné diagnóze. Pokud matka neměla významnou infekční anamnézu, byla zpočátku nasazena kombinace cefalosporinů třetí generace + aminoglykosidy. Antibakteriální léky byly změněny podle všech kritérií účinnosti antimikrobiální ochrany. Během léčby dostalo každé dítě s VLBW a ELBW 1-5 režimů antibakteriálních léků v různých kombinacích. Z hlediska frekvence užívání byly cefalosporiny nejčastěji používány v kombinaci s aminoglykosidy.

Antivirová terapie byla nasazena u 136 dětí (62,9 %), v posledních 2 letech používáme antivirotika k léčebným i profylaktickým účelům. Nejčastěji používaným lékem je Viferon. V poslední době se do praxe dostává použití imunoglobulinů (imunovenin, pentaglobin, předepisované podle obecně uznávaných režimů). Antimykotika byla použita u 59 dětí s VLBW a ELBW (27,3 %) k léčebným a profylaktickým účelům, antimykotikum bylo předepsáno v případě, že dítě mělo dlouhodobě leukocytózu bez zjevného ohniska infekce, dlouhou dobu strávenou na ní; mechanická ventilace a ELBW při narození. Hlavními léky byly diflucan a amfotericin B.

Ve skupině dětí s ELBW Průměrná hmotnost tělesná hmotnost při narození byla 876,75 ± 14,21 g, v době přenosu - 1321,87 ± 12,54 g, délka těla - 34,87 ± 1,74 cm Apgar skóre za 1 minutu bylo 3,25 ± 1,0 bodu, v 5. minutě se skóre mírně změnilo. a činil 4,25 ± 0,7 bodu. U této skupiny dětí došlo k pozdější hospitalizaci na jednotce intenzivní péče (5 dětí, což bylo 62,5 %, bylo hospitalizováno po 7 dnech života), která byla spojena s extrémně těžkým stavem při narození, a léčba např. dítě bylo na místě převezeno až do stabilizace stavu a vzniku kritérií přepravitelnosti. 6 dětí (75 %) bylo transportováno na umělé plicní ventilaci, 2 (25 %) byly na oxygenoterapii. Od použití surfaktantových preparátů došlo k významným změnám v respirační terapii, všechny děti transportované na oxygenoterapii dostávaly endotracheální surfaktant v místě ošetření, a proto nebyla nutná invazivní ventilace.

Po propuštění z nemocnice mělo každé dítě narozené s ELBW v průměru 5,5 onemocnění. Hlavní diagnózy při propuštění u dětí, které jsme sledovali ve sledování, byly: syndrom respirační tísně u 3 pacientů (37,5 %), bronchopulmonální dysplazie a perinatální léze centrálního nervového systému (PPCNS) shodně u 2, což činilo 25 %. ; novorozenecká sepse u 1 (12,5 %). Nejčastějšími komplikacemi byly intraventrikulární krvácení a periventrikulární lekomalacie, které následně vedly k invaliditě dítěte.

Průměrná tělesná hmotnost dětí narozených s VLBW byla 1295,58 ± 34,72 g, v době převozu 1526,73 ± 15,2 g Lůžková doba na jednotce intenzivní péče PKDKB u těchto dětí byla 18,9 ± 2,3 dne. Průměrný počet onemocnění při propuštění se významně nelišil ve srovnání s dětmi narozenými s ELBW. Struktura hlavních diagnóz při převozu byla prezentována následovně: intrauterinní pneumonie různého původu u 27 dětí (18,5 %), syndrom respirační tísně - u 38 (26 %), časná a pozdní novorozenecká sepse - u 8 (5,5 %) , nediferencovaná lokalizovaná intrauterinní infekce - u 14 (9,6 %), PPCNS - u 48 (32,8 %), bronchopulmonální dysplazie - u 6 (4,1 %).

Podle zdravotních skupin bylo 6 dětí (75 %) z osmi narozených s ELBW zařazeno do skupiny III, zdravotní skupiny II a IV byly přiřazeny 1 dítěti (12,5). U 3 dětí (37,5 %) bylo zjištěno dětské postižení; hlavní příčinou byla dětská mozková obrna (DMO) u 2 dětí (25 %), těžká retinopatie u 1 (12,5). Zbývající děti (62,5 %) měly funkční odchylky od vnitřní orgány s příznivou prognózou onemocnění, jako je mírná BPD, částečná atrofie zrakových nervů, mírné neurovývojové zpoždění, patologie nízký věk ve formě anémie, nedostatku tělesné hmotnosti, oftalmopatologie.

Dlouhodobé výsledky pozorování 58 dětí narozených s VLBW ukázaly, že hlavní příčinou invalidity byla dětská mozková obrna u 14 pacientů (70 % z celkového postižení), epilepsie a závažné opoždění neuropsychického vývoje byly rozpoznány jako příčina invalidity u 2 dětí (20 %), senzorineurální ztráta sluchu a retinopatie V. stupně byly diagnostikovány stejně u 1 dítěte (5 %).

Rozdělení podle zdravotních skupin bylo následující: II - 15 dětí (25,8 %), III - 22 (37,9 %), IV - 15 (25,8 %), V - 4 (10,5 %). Tedy nejvíce běžná příčina postižení u velmi předčasně narozených dětí narozených s VLBW a ELBW je dětská mozková obrna.

V poslední době zůstává kontroverzní otázka načasování převozu velmi předčasně narozeného dítěte ze vzdálených oblastí do specializovaných center, protože jakýkoli převoz, zejména dítěte s nízkou porodní hmotností, je spojen se zdravotními riziky a jakýmkoli nepříznivým stavem (hluk, vibrace, zvuk atd.) může způsobit velké změny v centrálním nervovém systému.

Do první skupiny patřilo 14 dětí transportovaných na naše oddělení ve věku prvního dne života z krajů Permského regionu na oddělení při narození ve skupině VLBW (průměrná hmotnost 1276 ± 12,3 g) - 19 dětí; ve skupině s ELBW (průměrná hmotnost 876 ± 5,4 g) - 2 děti. Věk dětí je od 2 do 9 let (4,5 ± 1,3 roku).

Hodnocení zdravotní skupiny: II - 5 (23,8 %), III - 9 (42,9 %), IV - 7 (33,3 %) - hlavní příčinou invalidity je dětská mozková obrna. Struktura funkčních odchylek je uvedena v tabulce. 1. Jak vyplývá z tabulky, nejčastější patologií u dětí narozených s velmi nízkou a extrémně nízkou tělesnou hmotností byla patologie nervového systému, opožděný neuropsychický vývoj, kompenzovaný hydrocefalus, který nevyžaduje chirurgická léčba a bez známek postižení životních funkcí. Všechny tyto děti podstupují pravidelné lékařské prohlídky u neuropsychiatra za účelem příznivé adaptace. Na straně kardiopulmonálního systému dochází k odchylkám jako je defekt komorového septa ve svalové části. Mezi onemocněními raného věku je zaznamenána atopická dermatitida. Z plicního systému mají děti mírnou BPD a obstrukční bronchitidu. Na straně zrakových orgánů byla identifikována patologie ve formě strabismu a myopie. Všechny dlouhodobě a často nemocné děti byly klasifikovány jako patologie imunitního systému.

stůl 1

Struktura funkčních odchylek zdravotních skupin II a III, n = 7

Druhá skupina zahrnovala 30 dětí transportovaných ve 2-7 dnech života. Věk dětí je od 2 do 10 let (4,8 ± 1,7 let). Tělesná hmotnost při narození ve skupině VLBW (průměrná hmotnost 1165 ± 11,4 g) - 27 dětí; ve skupině s ELBW (průměrná hmotnost 859 ± 5,2 g) - 3 děti. Hodnocení zdravotní skupiny: II - 9 (30 %), III - 12 (40 %), IV - 6 (20 %), V - 2 (10 %). U 10 dětí bylo zjištěno postižení, jehož příčiny byly: dětská mozková obrna u 5 dětí (50 %), retinopatie u 2 (20 %), hluchota u 1 (10 %), závažné opoždění neuropsychického vývoje u 2 (20 %) . Struktura funkčních odchylek je uvedena v tabulce. 2.

tabulka 2

Struktura funkčních odchylek zdravotních skupin II a III, n = 19

Do třetí skupiny patřily děti odebrané do specializovaných center ve věku nad 7 dní života. Zpočátku byla tato skupina dětí v mimořádně vážném stavu a z různých důvodů nebyla přepravitelná. Katamnéza byla studována u 16 dětí. Věk dětí se pohyboval od 3 do 11 let. Mezi dětmi - narozenými s VLBW - 13, s ELBW - 3. Rozdělení podle zdravotní skupiny odhalilo skupinu II u 2 (12,5 %), III - u 7 (43,8 %), IV - u 3 (8,7 %). V - ve 4 (25 %). 7 dětí (43,7 %) má zdravotní postižení. Hlavní příčinou je dětská mozková obrna. Struktura funkčních odchylek je uvedena v tabulce. 3.

Tabulka 3

Struktura funkčních odchylek, n = 9

Hlavní příčinou invalidity u dětí narozených s VLBW a ELBW je poškození centrálního nervového systému různého stupně závažnosti a kompenzace. Hlavní příčinou je dětská mozková obrna – 32,7 % z celkového počtu sledovaných dětí a 70,8 % v celkové struktuře postižení.

1. Hlavní příčinou invalidity byla dětská mozková obrna u 24,1 % dětí, což tvořilo 70 % z celkového počtu postižení; epilepsie a závažné opoždění neuropsychického vývoje byly rozpoznány jako příčina postižení u 3,5 % dětí, v tomto pořadí, což představovalo 20 % celkového postižení, senzorineurální ztráta sluchu a retinopatie stupně V byly diagnostikovány stejně u 1,7 % dětí – 10; % z celku.

2. Dlouhodobé výsledky pozorování ukázaly, že hlavní příčinou invalidity u dětí narozených s ELBW a VLBW je dětská mozková obrna, proto jsou zapotřebí opatření ke snížení této patologie u předčasně narozených novorozenců.

3. Největší podíl dětí narozených s ELBW v rámci funkčních odchylek tvořily změny na centrálním nervovém systému v podobě opožděného neuropsychického vývoje, kompenzovaného hydrocefalu, který následně vyžaduje pozorování neurologem pro příznivější adaptaci a zlepšení kvality života.

4. Byla prokázána přímá souvislost mezi nepříznivými somatickými, neurologickými a funkčními výsledky u dětí s extrémně nízkou porodní hmotností s kritickými stavy v časném novorozeneckém období a specifickou somatickou patologií matky.

5. Hlavním úkolem resuscitační péče je úspěšné ošetřování dětí s extrémně nízkou porodní hmotností, zajištění nejen jejich přežití, ale i zajištění uspokojivé kvality života a absence zdravotního postižení.

Recenzenti:

Illek Y.Yu., doktor lékařských věd, profesor, vedoucí katedry dětských nemocí, Kirov State Medical University, Kirov;

Krasavina N.A., doktor lékařských věd, docent Ústavu dětského lékařství, fyziky a výcviku, Státní rozpočtová vzdělávací instituce vyššího odborného vzdělávání „PGMA pojmenovaná po ak. E.A. Wagner“ Ministerstvo zdravotnictví SR RF, Perm.

Práce obdržela redaktorka 14. února 2013.

Bibliografický odkaz

Merzlova N.B., Kurnosov Yu.V., Vinokurova L.N., Baturin V.I. KATAMNÉZA DĚTÍ NAROZENÝCH S VELMI NÍZKOU A EXTRÉMNĚ NÍZKOU TĚLESNOU HMOTNOSTÍ // Základní výzkum. – 2013. – č. 3-1. – S. 121-125;
URL: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=31160 (datum přístupu: 02/01/2020). Dáváme do pozornosti časopisy vydávané nakladatelstvím "Akademie přírodních věd"

Terminologie. Předčasný porod(narození předčasně narozeného dítěte) je porod, ke kterému dojde před ukončením celých 37 týdnů těhotenství. Období těhotenství (gestační věk) se běžně počítá od prvního dne posledního menstruační cyklus.

Lze použít termín postkoncepční věk - odhadovaný celkový (tj. gestační plus postnatální) věk předčasně narozeného dítěte v týdnech od začátku posledního menstruačního cyklu matky. Například 7týdenní dítě (1 měsíc 3 týdny staré) narozené ve 25. týdnu těhotenství je považováno za dítě v postkoncepčním věku 32 týdnů. V takové situaci se někdy termín postmenstruační věk používá k popisu stejné kombinace – gestační věk plus postnatální věk. Znalost postkoncepčního věku předčasně narozeného dítěte v praktická práce je nutné, zejména v prvních měsících života, správně posoudit soulad jeho neurologického stavu (nezbytná a důležitá složka charakteristik celkového stavu nedonošeného novorozence) se skutečnou zralostí dítěte. Je známo, že svalový tonus, výskyt nepodmíněných reflexů u novorozence a reakce chování mají zásadní rozdíly v závislosti na období vývoje v týdnech.

Podle nařízení Ministerstva zdravotnictví Ruska č. 318 ze dne 4. prosince 1992 se doporučuje následující terminologie:

všechny děti s nadváhou<2500 г - это новорожденные с малой массой. Среди них выделяют группы:

2 5 0 0 - 1 5 0 0 g - děti s nízkou porodní hmotností (LBW);

1 5 0 0 - 1 0 0 0 g-s velmi nízkou tělesnou hmotností (VLBW);

1 0 0 0 g - s extrémně nízkou tělesnou hmotností (ELBW).

Aby byla domácí statistika srovnatelná s mezinárodními kritérii v oblasti perinatologie, Rusko s ohledem na doporučení WHO přešlo na nová kritéria, která se promítají do výše uvedeného pořadí. Zdravotnická zařízení musí registrovat všechny živě a mrtvě narozené děti, které mají porodní hmotnost 500 g a více, délku 25 cm a více, s gestačním věkem 22 týdnů. a další (odvětvové ukazatele). Stejně jako dříve však vládní statistiky živě narozených dětí zohledňují pouze děti od 28. týdne. těhotenství nebo více (tělesná hmotnost 1 0 0 0 g nebo více, délka 35 cm nebo více). Ze živě narozených s tělesnou hmotností 5 0 0 - 9 9 9 g podléhají evidenci na matričním úřadě pouze novorozenci, kteří žili 1 6 8 hodin (7 dní).

Klasifikace. Používání klasifikace nedonošenosti podle stupně, která dříve existovala v domácí literatuře, je nevhodné, protože rozdělování dětí do skupin podle tělesné hmotnosti v žádném případě neodráží skutečný stupeň nedonošenosti (tělesná hmotnost nemusí odpovídat gestačnímu věku). U předčasně narozených dětí dochází v 18,6-25 % případů (Dementyeva G.M., 1978; Medveděv M.V., 1998) k intrauterinnímu opoždění vývoje asymetrického a symetrického typu. Navíc je známo, že ve skupině dětí s porodní hmotností nižší než 2500 g je každé třetí donošené novorozence.

V současné době se při diagnostice nedonošeného novorozence uvádí gestační věk v týdnech, ve kterém došlo k porodu (gestační věk novorozence). To upřesňuje základní situaci, umožňuje správně posoudit nedonošené dítě a zvolit taktiku jeho zvládání (příklad diagnózy: nedonošený novorozenec - 28 týdnů).

Pro posouzení souladu všech parametrů vývoje nedonošeného dítěte, klinického stavu všech jeho systémů a orgánů je nejprve nutné znát jeho gestační věk. Metody hodnocení gestačního věku jsou uvedeny v kapitole III.

Na základě poměru tělesné hmotnosti a gestačního věku jsou donošené a předčasně narozené děti rozděleny do tří skupin:

velký pro gestační věk (LGA);

vhodné pro gestační věk (GAA);

malá pro gestační věk (SGA).

Myšlenka této klasifikace není čistě akademická, má hluboký klinický význam. Každá skupina se vyznačuje typickou patologií v novorozeneckém období. Rozdělení dětí do skupin tedy umožňuje předvídat patologii u každého dítěte bezprostředně po narození, což je důležité zejména při praktické práci s dětmi s nízkou porodní hmotností, u kterých je klinický obraz různých onemocnění často podobný. Vynecháním této části údajů o novorozenci může lékař učinit chybné kroky k pochopení patologie a diagnóze onemocnění. Nejtypičtějším příkladem je interpretace syndromu agitovanosti a/nebo konvulzivního syndromu u dětí s MGV pouze jako důsledek posthypoxického stavu, bez zohlednění možných metabolických poruch (hypoglykémie, hypokalcémie) charakteristických pro děti malé pro těhotenství, které může také způsobit syndrom agitovanosti a vyžadovat okamžitá opatření k prevenci poškození centrálního nervového systému. Pokud se opíráme o uvedenou klasifikaci (ve světové praxi se používá vždy při diagnostice novorozence v jakékoli fázi těhotenství), výše uvedená diagnóza se doplní a bude se tvořit takto: nedonošený novorozenec - 28 týdnů, MGV (příp. BGV, GB).

Pro postnatální hodnocení, zda tělesný vývoj dítěte odpovídá jeho gestačnímu věku, se používají speciální tabulky (tabulka 8.1 a tabulka 3.16).

Výskyt předčasných porodů je velmi variabilní. Ve většině průmyslových zemí byl v posledních dvou desetiletích poměrně stabilní a tvoří 5–10 % z počtu narozených dětí. Četnost předčasných

narození v Petrohradě - 7,4-6,7 % (1999-2002). Ve Spojených státech je z 3,7 milionů dětí narozených ročně 10,8 % dětí narozených s hmotností nižší než 2 500 g a 1,1 % se narodí před 32. týdnem. as tělesnou hmotností nižší než 1 2 5 0 g.

Novorozenecká úmrtnost předčasně narozených dětí je mnohem vyšší než u dětí narozených v termínu a do značné míry závisí na účinnosti lékařské péče: sledování životních funkcí, řádné sledování teplotních podmínek, poskytování podpory dýchání, úprava acidózy a poruch elektrolytů, zavedení adekvátní výživy, racionální medikamentózní terapie a prevence infekcí.

Míra přežití předčasně narozených dětí přímo závisí na gestačním věku a porodní hmotnosti. Děti vážící 1500 g nebo méně (méně než 30-31 týdnů těhotenství) tvoří pouze 1 % všech živě narozených dětí, ale zároveň 70 % úmrtí v novorozeneckém období (kromě dětí s vrozenými anomáliemi) se vyskytuje u dětí. s hmotností těl do 1 5 0 0 g S akumulací zkušeností s intenzivní léčbou předčasně narozených dětí je zaznamenán progresivní pokles úmrtnosti (tab. 8.2).

Tato tabulka má v současnosti historický význam, ale je zajímavá pro sledování míry poklesu úmrtnosti předčasně narozených dětí v USA (tab. 8.2) a srovnání tohoto ukazatele s domácími údaji (tab. 8.3).

Jednou ze součástí kojení předčasně narozeného dítěte s extrémně nízkou tělesnou hmotností je adekvátní krmení. Není pochyb o tom, že organizace racionálního stravování nedonošených dětí hraje jednu z rozhodujících rolí v komplexu opatření, která zajišťují jejich fyziologický, fyzický a pohybový vývoj. Biologicky výživná výživa umožňuje normální činnost trávicího systému, příznivý průběh metabolických procesů, fyziologický rozvoj imunokompetence a pozitivní dynamiku v hematologických, mikrobiologických a některých dalších ukazatelích.

Do městské dětské nemocnice č. 7 Barnaul bylo přijato dítě na jednotku intenzivní péče pro novorozence o hmotnosti 488 gramů. Z anamnézy je známo, že se narodil ze třetího těhotenství, třetího porodu nouzovým císařským řezem, s dobou březosti 23-24 týdnů, příčná poloha plodu, předčasné odtržení placenty. Žena nebyla při konzultaci pozorována. Existuje zatížená porodnická a gynekologická anamnéza: I těhotenství - dítě zemřelo ve 4 měsících na dekompenzovaný hydrocefalus; II - dvojčata - mrtvě narozená. Mateřská patologie zahrnuje hepatitidu B, chronickou pyelonefritidu, kouří až 10 cigaret denně. Dítě se narodilo s váhou 530 gramů, v příčném podání císařským řezem, délka těla 27 cm, obvod hlavy 21 cm, obvod hrudníku 17 cm Apgar skóre 5-6 bodů. Stav při narození je extrémně těžký. Maximální úbytek hmotnosti pátý den byl 7,9 % (42 gramů). Krmení sondou 4,0-6,0 ml 8krát denně. Byl přijat na jednotku intenzivní péče s antropometrickými ukazateli: váha - 488 gramů, délka těla 28 cm, obvod hlavy - 22,5 cm, obvod hrudníku - 19,3 cm.

Stav je vážný. Kůže je ikterická s periorální a periorbitální cyanózou, s mramorovanou kresbou. Vrstva podkožního tuku je ztenčená. Turgor měkkých tkání je výrazně snížen. Póza žáby (obr. 1). Difuzní hypotenze. Sliznice jsou čisté a bledé. V plicích je oslabeno dýchání, účast pomocných svalů na aktu dýchání. Srdeční ozvy jsou rytmické, tlumené, jemné systolické šelesty v Botkinově bodě. Břicho je středně natažené. Játra jsou hmatná do 1,5 cm pod okrajem žeberního oblouku, slezina není hmatná. Střevní peristaltika je oslabená. Močí volně. Stolice je 1-2x kašovitá, tmavě hnědá.

Výsledky laboratorních výzkumných metod:

Celkový krevní test - hemoglobin 94 g/l, erytrocyty - 3,14x10 12 /l, krevní destičky - 350x10 9 /l, leukocyty - 12,0x10 9 /l, vzorec leukocytů: e - 4%, p - 1%, s - 51% , l - 41 %, m - 3 %.

Celkový rozbor moči: bílkovina - 0,3 g/l, leukocyty - 3-4 v zorném poli, bakterie ++++.

Biochemický krevní test: celkový protein - 57 g/l, albumin - 37 g/l, globuliny - 20 g/l, glukóza - 2,3 mmol/l, cholesterol - 45 µmol/l, celkový bilirubin - 130 µmol/l, přímý - 4 µmol, nepřímo 128 µmol/l, ALT - 35 jednotek/l, AST - 40 jednotek/l.

Coprogram - kašovitá, černá, pH - 5,0, hlen +++, mastné kyseliny +++, leukocyty 0-1 v zorném poli.

Krev na intrauterinní infekce - protilátky proti viru herpes simplex IgG v titru 1:100, avidita - 42%.

Byly také provedeny instrumentální výzkumné metody:

Ultrazvuk vnitřních orgánů - hypotenze pánve levé ledviny, známky nezralosti levé ledviny.

Neurosonoskopie - intraventrikulární krvácení 1. stupně vlevo. Periventrikulární ischemie v celém rozsahu.

ECHO-CG - otevřené oválné okénko 3 mm.

Dětský chirurg - dysplazie kyčelního kloubu.

Neurolog – nediferencovaná nitroděložní infekce s poškozením centrálního nervového systému (CNS) a vnitřních orgánů. Benigní intrakraniální hypertenze. Typická epiparaxe. Kombinovaná forma opožděného psycho-emocionálního a předřečového vývoje. Syndrom hyperexcitability. Následky perinatálních lézí CNS posthemoragického původu.

Oftalmolog - retinopatie nedonošených.

Po dobu hospitalizace dítě dostávalo následující léčbu: léčebná výživa náhražkami mateřského mléka, zvlhčený kyslík, 2x transfuze promytých červených krvinek, cefotaxim, hydrochlorothiazid + triamteren (Triampur compositum), glycin, kyselina listová, furosemid (Lasix) , síran hořečnatý, vitamíny D a E, chlorid železitý (Hemofer), Bifidumbacterin.

Výživa byla zajištěna nazogastrickou sondou. Vzhledem k předčasnému narození dítěte matka neměla mateřské mléko, proto byla jako náhrada mateřského mléka předepsána výživa Alfare® založená na kompletní hydrolýze bílkovin. Výpočty výživy byly provedeny pomocí kalorické metody. Krmení touto směsí bylo prováděno po dobu 2,5 měsíce, dokud nebylo dosaženo hmotnosti 1355 gramů. Denní přírůstky byly v průměru 11,6 gramů. Mezi funkčními poruchami trávicího traktu byla zaznamenána regurgitace, která byla hodnocena pomocí bodového systému a nepřesáhla 1-2 body. Podle doporučení ESPGHAN byla intenzita regurgitace hodnocena na pětibodové škále odrážející kombinované charakteristiky frekvence a objemu regurgitace.

0 bodů. Žádná regurgitace.

1 bod. Více než 5 regurgitací denně s objemem větším než 3 ml.

2 body. Více než 5 regurgitací denně s objemem až 1/2 množství umělé výživy na jedno krmení v méně než polovině krmení.

3 body. Více než 5 regurgitací denně, až 1/2 množství výživy podané na jedno krmení, ne více než polovina krmení.

4 body. Malé množství říhání po dobu 30 minut nebo déle po každém krmení.

5 bodů. Regurgitace od 1/2 do celého objemu směsi minimálně v polovině krmení.

Charakter stolice byl hodnocen podle Bristolovy škály a byl klasifikován jako typ 6.

Po dosažení hmotnosti 1355 gramů bylo dítě převedeno na formu PreNan®, určenou pro výživu nedonošených dětí a kojenců s nízkou porodní hmotností. Krmení pokračovalo, dokud hmotnost nedosáhla 2062 gramů. Následně, než bylo dítě propuštěno z nemocnice, bylo dítě krmeno upravenou výživou Nestogen® 1 v objemu 55,0-65,0 ml 7x denně po dobu dvou měsíců.

Fyzický vývoj: v 1 měsíci - hmotnost 691 gramů, ve 2 měsících - 1022 gramů, ve 3 měsících - 1590 gramů, ve 4 měsících - 2062 gramů.

Dítě bylo propuštěno ve věku 6 měsíců (obr. 2), ve středně těžkém stavu pro neurologické příznaky, s antropometrickými údaji: hmotnost 2680 gramů, délka těla 45 cm, obvod hlavy 36 cm, obvod hrudníku 31 cm je světle růžová, čistá. Dýchání v plicích je dětské. Srdeční ozvy jsou rytmické, střední znělosti. Žaludek je měkký. Stolice typu 6 dle Bristolovy stupnice, žlutá, až 2-3x denně. Nebyl pozorován žádný regurgitační syndrom.

Výsledky dynamického vyšetření:

Celkový krevní test - hemoglobin - 92 g/l, erytrocyty - 3,5x10 12 /l, leukocyty - 9,0x10 9 /l, vzorec leukocytů: e - 2%, s - 24%, l - 68%, m - 6 %, krevních destiček - 508x10 9 /l.

Biochemický krevní test - celkový protein - 66,0 g/l, albumin - 46 g/l, globuliny - 19,3 g/l, glukóza - 3,6 mmol/l, celkový bilirubin - 14,7 µmol/l, přímý 1,0 µmol/l, nepřímý 13,7 µmol /l.

Obecný rozbor moči - 2-3 leukocyty v zorném poli, specifická hmotnost - 1009, epitel - velké množství.

Coprogram - žlutá, kašovitá, mastné kyseliny +.

Adekvátní krmení moderními náhražkami mateřského mléka (Alfare®, PreNan®, Nestogen® 1), určenými pro různá stádia kojení, tak napomáhá správné úpravě výživy a umožňuje předcházet zhoršování nemocí a postižení dalších orgánů a systémů. v patologickém procesu, stejně jako obnovit váhu těla.

Literatura

Yatsyk G. V., Studenikin V. M., Skvortsova V. A. Krmení novorozenců: Průvodce neonatologií. M.: MIA, 1998. s. 205-214.

Vandenplas Y. Aktuální koncepty a problémy v managementu regurgitací u kojenců: reapprisal // Acta Paediatr. 1996. Sv. 85. S. 531-354.

T. S. Ardatová*
Yu F. Lobanov*, doktor lékařských věd, profesor
T. Yu Borisenko**
A. V. Iljuchin**
T. E. Střelníková**
O. S. Balakhnina**

*Altajská státní lékařská univerzita,
**MUZ Dětská městská nemocnice č. 7, Barnaul