Вътрешна картина на заболяването при пациенти с инсулт. Опит от психологическа подкрепа на пациенти с инсулт и миокарден инфаркт в острия период. Механизмът на развитие на заболяването

Съответствие на темата на изследването. Понастоящем се наблюдава увеличение на цереброваскуларните лезии, които заемат едно от водещите места сред причините за смърт и инвалидност на населението (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 1997; Верещагин Н.В. 1997; Одинак ​​М.М., Вознюк И.А., 1999 ; Фейгин B.JL, Никитин Ю.П., 2001; Елисеев О.М., Ощепкова Е.В., 2002; Виленски Б.С., 2002). Съществуващите проблеми при инсулт увреждат физическия и психосоциалния статус на пациентите, намаляват качеството на живот (Nieni et al., 1988; Kauchanen M.L. et al., 2000; Chemerinski E., Robinson R.G., 2000).

Отзад последните годиниПоказана е висока честота на комбинация от остри мозъчно-съдови инциденти и клинично изразени депресии, която в зависимост от времевите характеристики на слединсултния период варира от 30 до 56% (Starkstein S.E., Robinson R.G., 1989; Kikumoto O, 1990). , Sharpe M. et al., 1994; Burvill G. A. et al., 1995).

Тези разстройства варират в дълбочина от голяма депресия до дистимични разстройства и симптоми на лека депресия (Starkstein et al., 1984; Francisco G.S., 1993). R. G. Robinson et al (1983) установяват, че около 50% от пациентите в периода непосредствено след инсулт показват ясни признаци на депресия. Както показват данните от 7-годишно проследяване (Dam H., 2001), клинично дефинираните афективни разстройства на острия слединсултен период, като динамика на мозъчното съдово заболяване, се заменят с феномените на лабилност на настроението, раздразнителност и други признаци на хронична субсиндромна депресия или дистимия.

Патофизиологичните механизми на развитие на депресия са свързани с намаляване на синтеза и метаболизма на моноамини в централната нервна система - норепинефрин, серотонин, допамин (Liebowitz M.R. et al., 1990; Brown).

S.L., van Praag H.M., 1990; Kandel E.R., 1991; Clark D.E., 1992; Мосолов C.H., 1995; Fuller R.W., 1995; Изнак A.F., 1997; Alexopoulos A.S., 1999).

Разпознаването на афективни разстройства често е трудно, което се свързва както с полиморфизма на такива разстройства, така и с възможността за маскирането им с други прояви на заболяването (Sinitsky V.N., 1986; Zharikov N.M., Gindikin V.Ya., 1996; Reizis А. Р., 1996; Смулевич А. Б., 1997). В продължение на много години такива прояви на слединсултна депресия като апатия, лошо настроение, нарушения на съня и апетита се тълкуват като психологическа реакция към тежко инвалидизиращо заболяване (Warlow C.P. et al., 1998).

Смята се, че депресивните разстройства са сериозно усложнение на неврологични и соматични заболявания. Това е причината за увеличаването на съвместните невропсихиатрични изследвания и повишеното внимание към данните за тактиката за управление и лечение на психични и поведенчески разстройства при основни хронични незаразни заболявания и тяхното признаване в общата медицинска практика (Smulevich

A.B., 1994, 2000; Корнетов Н.А. 1998 г.; 2001 г.; Краснов В.Н., 1999; Уейн А.М. и др., 1999, 2002). Общите тенденции в тези проблеми се определят от промените в международните диагностични критерии за депресия в класификацията на ICD-10 и разработването на нови стандарти за терапия както в неврологията, така и в психиатрията. (Мосолов С.Н., 1995; Яхно Н.Н., 1999, 2001; Уейн А.М., 2002; Короленко Ц.П., 2003). Наред с това, клиничният полиморфизъм на самото слединсултно състояние и пресичането на неговите симптоми като умора, болка, нарушения на съня, различни вегетативни нарушения и състояние на дистрес за поява на фокални симптоми с клиниката на депресивните разстройства представляват значителна трудност в неврологичната практика. (Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев

B.JL, Дюкова Г.М., 2002; Филатова Е.Г. et al., 2003; Кадиков A.S., 2003; Mayou R. et al., 1988; Edwards G.J., 1989).

Неразпознатата депресия в слединсултния период допълнително натоварва пациента и неговите близки, увеличава продължителността на лечението на мозъчно-съдови нарушения, намалява ефективността на лечението, усложнява рехабилитационния период, което увеличава икономическите разходи на здравеопазването и обществото като едно цяло (Белова A.N., 2000; Shklovsky V.M., 2003; Verbovsky L.A. et al., 1993; Krishnan K.R. 2000; Fruhwald S. et al., 2001).

Прогнозата на депресията, която настъпва след инсулт, се оценява по различен начин в различни трудове. Епидемиологичните проучвания показват, че около 60% от пациентите с депресия се възстановяват в рамките на 1-4 месеца след инсулт (Astrom et al., 1993; Burvill et al., 1995). Въпреки това, пациенти, които остават депресирани една година след инсулт, могат да бъдат резистентни към лечението (Astrom et al., 1993). Депресията след инсулт сама по себе си може да доведе до интелектуално увреждане, субкортикална атрофия (House A., Dennis M., Warlow S., 1988). Тежката депресия може да доведе пациента до суицидни действия.

По този начин проблемът с последствията от инсулт става все по-важен във връзка с високо нивосмъртност, значително увреждане и социално изключване на пациентите (Schmidt E.V., et al., 1975, Vilensky B.C., 1989, Gusev E.I. et al., 1993). В тази връзка своевременното откриване и лечение на афективни разстройства при пациенти с исхемичен инсулт е неотложен проблем.

Сред личните фактори, които играят роля в развитието, формирането, протичането, прогнозата на заболяването, особеностите на отражението на заболяването в преживяванията на пациента са от голямо значение, според определението на R.A. Luria - вътрешният картина на заболяването (Karvasarsky B.D., 1982). Опитът, свързан с изграждането на вътрешна картина на болестта (IKB), е насочен към рационализиране на вътрешния свят, за да се възстанови нарушеното от болестта психическо равновесие, да се примири с критична ситуация (Губачев Ю.М. и др. ., 1990). Въпреки големия брой произведения по изучаването на въпроси, свързани с VKB и личните нагласи в болестта (Konechny R. и Bouhal M. 1974; Zaitsev V. P. 1975; Matveev V. F. 1975; Ushakov G. K. 1978; Vinogradova T. V., 1979; Квасенко А. В., Зубарев Ю. Г. 1980; Смирнов В. М., Резникова Т. Н. 1980; Иванов Н. Я. 1980; Кабанов М. М., Личко А. Е. , Смирнов В. М., 1983; Волков В. Т. и др., 1995), много аспекти на този проблем остават недостатъчно развита и днес. Един от най-обсъжданите и актуални въпроси е структурата на VKB в зависимост от характеристиките на клиничните, личните и социалните фактори (Карвасарски Б.Д., 1982).

Поради широкото разпространение на афективните разстройства, възникващи след инсулт, е от интерес да се изследва личността на пациента, неговата VKB, което е необходимо, за да се оптимизира състоянието на пациента в слединсултния период, да му помогне да възстанови своята социални функции. Интересно е да се проучи влиянието на преморбидните черти на личността върху появата и развитието на депресивни разстройства в слединсултния период и върху формирането на типа ICD.

Клиничната антропология на соматичните заболявания и психичните разстройства в изследванията на формирането на модели и хода на различни заболявания отразява холистичния подход в медицината (Никитюк B.A., Kornetov N.A., 1998). Изследванията на клиничните и конституционалните модели на проявата на множествена склероза в неврологията (Doronin B.M., 1990; Gribacheva IA, 2002), афективните разстройства в психиатрията (Schastny E.D., 2001; Simutkin G.G., 2002), показват патогенетичните, клиничните и прогностичните значението на тази област на изследване.

В същото време в литературата практически няма данни за връзката между конституционалните и биологичните характеристики на тялото и появата и развитието на остър мозъчно-съдов инцидент. Освен това литературните данни съдържат недостатъчна информация за влиянието на афективните разстройства върху хода на инсулта. В тази връзка представлява интерес да се проучат особеностите на исхемичния инсулт с коморбидна депресия при пациенти с различни соматотипове, за да се разкрият допълнителни възможности за прогнозиране на хода на това заболяване и оптимизиране на лечението на тези пациенти.

Целта на това изследване. Да се ​​разкрият особеностите на клиничните прояви и хода на исхемичния инсулт с коморбидна депресия при пациенти с различни конституционни и морфологични типове. Цели на изследването.

1. Да се ​​изследва влиянието на депресивните разстройства върху клиничните прояви и протичането на слединсултните състояния.

2. Да се ​​установи влиянието на ранната диагностика на депресивните разстройства при пациенти в острия период на исхемичен инсулт за оптимизиране на лечението по време на възстановителния период.

3. Да се ​​изследва вътрешната картина на заболяването при пациенти след инсулт с коморбидни депресивни разстройства.

4. Да се ​​идентифицират особеностите на клиниката и хода на слединсултните състояния в зависимост от конституционния и морфологичния тип на пациента.

Основни положения за защита.

1. При пациенти в слединсултно състояние се открива висока честота на депресивни разстройства. Ранното откриване на депресивни състояния при пациенти след инсулт е необходимо за навременно коригиране на лечението и подобряване на тяхната социална адаптация.

2. Под влияние на депресивните разстройства при пациентите се формират видове ICD, характеризиращи се с признаци на социална дезадаптация. Видовете ICD отразяват тежестта на депресивните разстройства при пациентите.

3. Възникването и протичането на мозъчния инсулт се влияе от индивидуалните типологични характеристики на пациентите, обусловени от комплекс от конституционални фактори.

Научна новост. Изследвано е влиянието на депресивните разстройства върху клиничните прояви и протичането на исхемичния инсулт. Установено е влиянието на ранната диагностика на депресивните разстройства при пациенти в острия период на исхемичен инсулт върху оптимизирането на лечението по време на възстановителния период.

Изследвана е вътрешната картина на заболяването при пациенти след инсулт с и без депресивни разстройства.

За първи път е изследвано влиянието на конституционалните и биологичните особености върху клиничните прояви и протичането на исхемичния инсулт с коморбидни депресивни разстройства.

Практическата значимост на изследването. Данните, получени в резултат на изследването, ни позволяват да формулираме препоръки за ранно откриване на депресивни разстройства при пациенти в острия период на инсулт, за да оптимизираме съществуващите програми за рехабилитация на тези пациенти, което позволява своевременно коригиране на лечението. Назначаването на антидепресанти допринася за по-благоприятния ход на периода на възстановяване от инсулт, намалявайки продължителността на престоя на пациента в болницата.

Получените данни за влиянието на конституционалните и биологичните особености върху клиничните прояви и хода на инсулт помагат да се прогнозира началото, хода и резултатите от това заболяване при пациенти с различни конституционни и морфологични типове.

Апробация на работата. Основните положения на дисертацията бяха докладвани и обсъдени на общи образователни симпозиуми "Депресивни разстройства в медицинската практика: страдайте или управлявайте?" (Томск, 1999 - 2001); на 13-ия конгрес на психиатрите (Москва, 2000 г.); на 8-ия Всеруски конгрес на невролозите (Казан, 2001 г.); на 4-тия конгрес "Палиативна медицина и рехабилитация", (Москва, 2002 г.); на руския национален конгрес "Човекът и лекарството" (Москва,

2002); на научна конференция с международно участие: "Депресивни разстройства (фундаментални, клинични, образователни и екзистенциални проблеми)" (Томск, 2003 г.); на 11-та научна отчетна сесия на Държавния изследователски институт по психично здраве, TNTs SB RAMS, (Томск, 2003 г.); на среща на Дружеството на невролозите (2003 г.); на руската конференция "Афективни и шизоафективни разстройства", (Москва,

2003); на 3-ия Всеруски конгрес на психолозите (Санкт Петербург, 2003 г.).

Публикации. По материали на дисертационния труд са публикувани 15 труда, от които 3 – в централния печат; Изготвено е методическо ръководство „Афективни разстройства при неврологични пациенти според данните от скрининговите изследвания“, одобрено на заседанието на секцията по нервни болести на Научния съвет на Министерството на здравеопазването на Русия. Обхват и структура на работата.

Дисертацията е представена на 168 страници машинописен текст, състои се от въведение, преглед на литературата, глава „Материал и методи на изследване“, 3 глави с резултати от собствени изследвания, заключения, заключения, практически препоръки, илюстрирана с 14 таблици и 9 фигури. . Библиографският указател включва 83 местни и 98 чуждестранни източника.

1. Честотата на поява на депресивни разстройства с различна тежест при пациенти след инсулт в специализирано неврологично отделение е 50%. Тежестта на депресивните състояния не зависи от местоположението на мозъчната лезия, тежестта и естеството на неврологичния дефицит.

2. Навременното откриване и лечение на депресивни разстройства при пациенти с инсулт оптимизира състоянието им в периода на възстановяване, повишава мотивацията за възстановяване и подобрява социалната адаптация.

3. Депресивните разстройства влияят върху формирането на типа вътрешна картина на заболяването и причиняват социална дезадаптация на пациентите. Значително по-често се разкриват типове с интрапсихична и интерпсихична насоченост на реакцията. При пациенти без депресивни разстройства в структурата на VCD преобладават типове с относително компенсирана социална адаптация.

4. Видът на ICD зависи от тежестта на депресивните разстройства. По-тежки депресивни разстройства се наблюдават при пациенти в слединсултния период с апатичен, хипохондричен, обсесивно-фобичен и егоцентричен тип ICD. Лекият депресивен епизод е по-често при пациенти след инсулт с неврастенични, тревожни, параноични, чувствителни и ергопатични типове отношение към болестта.

5. Пациентите с високо ниво на интроверсия и невротизъм имат повишена вероятност от депресивни разстройства в слединсултния период. Преморбидните особености, предразполагащи към депресивни разстройства, се изразяват клинично в меланхолични, дистимични и емоционално-лабилни черти на личността.

6. Клиничните прояви и хода на инсулта зависят от CMT. При лица с астеничен соматотип инсултът се развива в по-млада възраст и се характеризира с бавно възстановяване на нарушените функции. Честотата на депресивните разстройства е относително по-малка, с по-изразена тежест. При лица с пикник соматотип инсултът се среща в повече късна възрасти се проявява с висока честота на умерени и тежки двигателни нарушения. Има по-добро възстановяване с относително по-ниска честота на остатъчни ефекти и по-висока честота на леки прояви на депресивни разстройства в сравнение с пациенти с астеничен соматотип. Индивидите с нормостеничен соматотип имат по-ниска честота на изразени нарушения на двигателната функция, отколкото тези с пикничен соматотип. Според степента на възстановяване на нарушените функции се отбелязва междинна позиция в сравнение с полярната CMT. Има висока честота на леки депресивни разстройства.

1. Пациентите, прекарали инсулт, трябва целенасочено да се изследват за депресивни разстройства, за да предпишат своевременно антидепресантна терапия. Скринингът за депресивни разстройства трябва да се извършва при всички пациенти като част от първичната профилактика на инсулт.

2. Депресивните разстройства при пациенти след инсулт често са маскирани, което затруднява диагностиката. В структурата на депресивните разстройства често има соматичен компонент, така че клиничната диагноза на депресията трябва да бъде допълнена с помощта на специални въпросници.

3. При работа с пациенти след инсулт е необходимо да се вземе предвид вътрешната картина на заболяването, за да се изградят индивидуални рехабилитационни програми.

4. При прогнозиране на хода на инсулта трябва да се вземат предвид конституционалните и морфологичните параметри. Като се има предвид факта, че астеничният соматотип е най-„неблагоприятният“ по отношение на инсулт, хората с този конституционален морфологичен тип трябва да извършват първична профилактика на инсулт от ранна възраст, особено при наличие на наследствена обремененост.

5. Конституционният морфологичен тип, преморбидните черти на личността и наличието или отсъствието на депресивни разстройства трябва да бъдат включени в многовариантния анализ на клиниката и протичането на слединсултния период, за да се прогнозира протичането му и да се индивидуализират терапевтичните подходи по време на рехабилитационното лечение. и рехабилитационни дейности.

1. Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А. Психология в медицината. // Москва "Отдел М" - 1998 - 268 с.

2. Авруцки Г.Я., Недува А.А. Лечение на психично болни. Изд. 2. - М., 1988.-528 с.

3. Авруцки Г.Я., Бовин Р.Я., Личко А.Е., Смулевич А.Б. // Биологична терапия на психични заболявания. Л., Медицина -1975 - 311 с.

4. Андрусенко M.P., Шишенин B.C., Яковлева O.B. Използването на тианептин (коаксил) при лечението на късна депресия. // Журнал. неврология и психиатрия. Корсаков. 1999. - Т. 100, № 6. - С. 25-30.

5. Акимов Г.А. Първоначални прояви на съдови заболявания на мозъка. М.: Медицина. - 1983. - 209 с.

6. Александровски Ю.А. Гранични психични разстройства. - Москва, Медицина, 2000. 493 с.

7. Банщиков В.М. Атеросклероза на мозъчните съдове с психични разстройства. "Медицина" - Москва, 1967 - S. 68-86.

8. Вертоградова О.П., Мисионжиник Е.Ю., Поляков С.Е., Узбеков М.Г. За значението на някои ензими на медиаторния метаболизъм за оценка на депресията и терапевтичния подход // Zhurn. Невропат и психиатър, им. Корсаков. - 1992-№ 1. - С. 99-103.

9. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депресията в неврологичната практика // М .: Медицинска информационна агенция, 2002-S. 139.

10. P.Vein A.M., Vorobieva O.V. Неврологични маски на депресия (ефективност на тианептин) // Zhurn. неврология и психиатрия. Корсаков. 1999 - № 6. - С. 25-30.

11. Волков В.Т., Стрелис А.К., Караваева Е.В., Тетенев Ф.Ф. Личност на пациента и заболяване. - Томск, 1995 - 327с.

12. Ворсина О.П. Относно феноменологията на депресивните и коморбидните тревожни разстройства в зависимост от наследствената психопатологична тежест // Соц. и клинични Психиатрия, 2000 - № 3. - стр. 10

13. Гиндикин В.Я. Справочник. Соматогенни и соматоформни психични разстройства (клиника, диференциална диагноза, лечение). Москва, Триада-Х. - 2000 - 255s.

14. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Чекнева Н.С. и др. Лечение на остър мозъчен инсулт (диагностични и терапевтични алгоритми). М., 1997.

15. Гусев E. I. Коронарна мозъчна болест. М., 1992.

16. Дейвид О. Вайбърс, Валери Фейгин, Робърт Д. Браун. Ръководство за мозъчно-съдови заболявания. // Пер. от английски проф. В. Л. Фейгин. М .: ЗАО "Издателство БИНОМ", 1999.- 672 с.

17. Данилова Н.Н. Психофизиология - М.: Аспект Прес. - 1999. 373 с.

18. Депресия и коморбидни разстройства. Изд. А.Б. Смулевич. М., 1997.-308 с.

19. Депресивните разстройства в медицинската практика: страдат или управляват? // Доклади на II руски образователен симпозиум. - Томск, 2000 г. 86 с.

20. Дробижев М.Ю. Антидепресанти в психосоматиката. // Психиатрия и психофармакотерапия. Приложение No3, 2001 г. - С.15-19.

21. Зейгарник Б.В. Патопсихологични изследвания и психиатрия // Съвременни методиизследвания в неврологията и психиатрията: Proc. отчет научна и практическа. конф. -Курск, 1977-Т. ИНТЕГРАЛНА СХЕМА. 154-156.

22. Ефименко В.П. Депресия при възрастните хора "Медицина", 1975 г. - 172 с.

23. Иванец Н.Н., Тювина Н.А., Балабанова В.В. Ефикасност на тианептин (коаксил) при невротични и субпсихотични депресивни разстройства. // Психиатрия и психофармакотерапия. 2001- № 5.- С.166-168.

24. Иванов С.В. Резултати от употребата на Coaxil при лечението на 414 пациенти с депресивен епизод в клиничната практика. // Психиатрия и психофармакотерапия. 2002 - № 1.

25. Кабанов М.М. Пациентът и околната среда в процеса на рехабилитация // Вест. AMS на СССР. -М .: Медицина. 1977 - С. 55-60.

26. Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методи психологическа диагностикаи корекция в клиниката. Л., "Медицина" -1983 - 297 с.

27. Карвасарски Б.Д. Медицинска психология. Л., "Медицина" - 1982 -267с.

28. Карвасарски Б.Д. Психотерапия. М. 1985 г. - 303 с.

29. Карвасарски Б.Д. Неврози: Ръководство. М .: Медицина, 1980 - 448 с.

30. Кириченко А.А., Ебзеева Е.Ю. Ролята на депресивните разстройства при хипертония и възможността за тяхната корекция: оценка на ефекта на коаксил. Депресия в общата практика.- Servier. 2002 - С. 4-8.

31. Кобалава Ж.Д., Моисеев Б.Ц. Напредък във вторичната превенция на инсулти (основни резултати от проучването PROGRESS) // Клинична фармакология и терапия 2001 - V. 10, № 4 - P. 39-42.

32. Короленко Ц.П., Загоруйко Е.Н. Депресия и психично здраве в съвременна Русия // Депресията днес. - No 12 S.1-5.

33. Корнетов Н.А. Прогностична стойност на конституционалните и морфологични фактори в клиниката и терапията на шизофрения, протичаща с налудни разстройства. Насоки. -Томск. 1986 г. - 19 с.

34. Корнетов Н.А., Симуткин Г.Г., Счастни Е.Д. Психофармакотерапия на ендогенни депресии от гледна точка на учението за конституцията. // Актуални проблеми на фармакологията и търсене на нови лекарства. -Томск, 1994-Т. 7.- стр.

35. Корнетов Н.А. Международни стандарти за систематика, диагностика и терапия на депресивни разстройства. Насоки. -Томск-1998-43 стр.

36. Корнетов Н.А. Клинична антропология в психиатрията - Издателство на Томския университет, Томск 1998 г. - 111 с.

37. Корнетов Н.А. депресивни разстройства. Систематика, диагностика, семиотика, терапия. Томск: Сиб. изд. Къща, 2001 С. 119-128.

38. Корнетов Н.А. и др. Съвременни стандарти за диагностика и лечение на депресивни разстройства // Научно-практическо ръководство за психиатри и общопрактикуващи лекари Томск - Москва, 2003 г. - 74 с.

39. Краснощекова Л. И., Ястребцева И. Г. Видове състояния след инсулт // Палиативна медицина и рехабилитация. Анталия, 2000. No 1-2. -стр.49.

40. Леонхард К. Акцентирани личности. пер. с него. Ростов n / a .: издателство "Феникс", 1997 г. 544 с.

41. Либих С.С., Давидова Т.С. Информацията като средство за промяна на психичните състояния // Психични състояния: Междувуз. сб. Експериментална и задната, психология. Л .: Издателство Ленинград. ун-та, 1981 - С. 106-113.

42. Личко А.Е., Иванов М.Я. // Журнал. невропат и психиатър. 1980 - № 8.

43. Лебедева Е.В. Флувоксамин (феварин) нов селективен серотонинергичен антидепресант в практиката на депресия (преглед) // Sib. Бюлетин по психиатрия и наркология. - Томск, 1998 г. № 3 - С. 65-79.

44. Лурия А.Р. Вътрешна картина на заболяването и ятрогенни заболявания. -М .: Медицина, 1977 112 с.

45. Менделевич В.Д. Клинична и медицинска психология. Москва, "MEDpress", 2001 P.585.

46. ​​​​Морозов G.V. Основните синдроми на психичните разстройства // Ръководство по психиатрия. М .: Медицина, 1988 - V.1, гл. 5. - С. 85 -185.

47. Мясищев В.Н. Личност и неврози Л., 1960 - 426 с.

48. Наталевич E.S. Королев В.Д. Депресия в началните стадии на хипертония. // Минск "Наука и технологии". 1989 г. - 127 с.

49. Неврология. // Ед. М. Самюелс. пер. от английски. Москва: Практика, 1997 - 640 с.

50. Никитюк Б.А. Човешката конституция. // Резултати от науката и технологиите, серия Антропология. Москва, 1991 - Т. 4. - 149 с.

51. Никитюк Б.А., Корнетов Н.А. Интегративна антропология. - Томск, 1998 - 182 с.

52. Николаева В.В. Влиянието на хроничните заболявания върху психиката. М.: 1987168 стр.

53. Николаева VV Психологически аспекти на вътрешната картина на болестта // Психологически проблеми на психохигиената, психопрофилактиката и медицинската деонтология. JL: Медицина - 1976 - стр. 95 - 98.

54. Нулер Ю. Л., Жарницкая Д. З., Ишукова Л. В. Coaxil лечение на депресия при пациенти в напреднала възраст. // Психиатрия и психофармакотерапия. 2001 - № 6. - С. 216 -218.

55. Одинак ​​М.М., Вознюк И.А. Нарушения на кръвообращението на мозъка. Санкт Петербург, 2002 г. - 78 с.

56. Основи на психофизиологията. Учебник. // Отговор. Изд. Ю.И. Александров М.: ИНФРА М., 1998 - 432 с.

57. Образователна програма по депресивни разстройства: Депресивни разстройства при соматични заболявания VPA / PTD.

58. Парфенов В.А. Лечение на пациенти с инсулт. // BC Neurology, 2001 Т. 9, № 25. - С. 1174 -1176.

59. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивна психотерапия, М.: Медицина, 1996, 464 с.

60. Резникова Т.Н., Смирнов В.М. За моделиране на вътрешната картина на болестта // Проблеми на медицинската психология: материали на науч. конф. - Л .: Медицина, 1976-S. 122-124.

61. Рогински Я.Я., Левин М.Г. Основи на антропологията. - М.: Издателство на Московския университет, 1955 г. - С.492.

62. Розински Ю.Б. Психични промени в лезиите на фронталните дялове на мозъка. Медгиз, 1948 г. - 145 с.

63. Ръководство по психиатрия. Т.1. Изд. акад. Академия на медицинските науки на СССР А. В. Снежневски. М., 1983 476 стр.

64. Ръководство по психиатрия. Т.2. Изд. акад. Академия на медицинските науки на СССР А. В. Снежневски. М., 1983 508 с.

65. Сарториус Н. Разбиране на класификацията на психичните разстройства по ICD-10: Джобно ръководство. // Пер. от английски. - Москва: Сфера, 2002 - 104 с.

66. Смулевич А.Б. Диференцирана терапия на депресия и коморбидна патология. // Психиатрия и психофармакология. Приложение No 3, 2001 г. -C.3-7.

67. Смулевич A.B., Козирев V.N., Syrkin A.L. Депресия при соматични пациенти. М., 1997 г. - 108 с.

68. Смулевич А.Б. Депресията в общата медицина: Ръководство за лекари - М .: MIA, 2001-256 с.

69. Тетенев F.F., Карзилов A.I., Волков V.T. За личния компонент на клиничната диагноза // Резюмета на 6-ия Национален конгрес по респираторни заболявания М., 1996 -S. 437.

70. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматични разстройства. Москва, Медицина, 1986 - 380 с.

71. Трошин В.Д., Густов А.В., Трошин О.В. Остри нарушения на церебралната циркулация. Издателство на НСМА. Н. Новгород, 2000 - 435s.

72. Физиогенна и психогенна астения /Ласков B.I., Lobzin B.C., Lipgart A.K., Solodovnikov I.D. Курск, 1981 - 130 с.

73. Филатова Е.Г., Доброволская Л.Е., Посохов С.И., Шаряпова Р.Б. Коаксил при лечение на слединсултна депресия. // Лечение на нервни заболявания. 2003, Т. 4, № 2.-С. 16-20.

74. Chomskaya E.D. Невропсихология. Московско издателство. университет - 1987 г. - 274 с.

75. Шацберг А.Ф. Терапия с флуоксетин за коморбидна тревожност и депресия. Соц. и клинични Психиатрия, 1997 № 1 - С. 2-19.

76. Sheifer M.S., Tsybina M.I. Терапия на тежки и резистентни на трициклични антидепресанти депресивни разстройства с флувоксамин (феварин). // Soc. и клинични Психиатрия, 2000 № 2 - С. 81-84.

77. Шмид Е.В., Лунев Д.К., Верешчагин Н.В. Съдови заболявания на главния и гръбначния мозък. Москва: Медицина, 1976 - 284 с.

78. Agrell B, Dehlin O. Депресия при пациенти с инсулт с лезии на ляво и дясно полукълбо. Проучване при пациенти с гериатрична рехабилитация. // Стареене (Милано). 1994-6(1)-стр. 49-56.

79 Andersen G, Vestergaard K, Riis J. O. Citalopram за патологичен плач след инсулт. // Lancet 1993 - 342 - p. 837-839.

80. Andersen G., Vestergaard K, Ingeman Nieslen M. Патологичен плач след инсулт: честота и връзка с депресията. // ЕВРО. J. Neurol. - 1995 - 2 - стр. 45-50.

81. Andersen G., Vestergaard K, Ingeman-Nieslen M., Lauritzen L. Рискови фактори за депресия след апоплексия. // Щрих 1984 - 15 (3) - с. 510-7.

82. Andersen G., Vestergaard K., Lauritzen L. Ефективно лечение на постинсултна депресия със селективен инхибитор на обратното захващане на серотонина циталопрам. // Удар 1994-25-с. 1099-1104.

83. Angeleri F, Angeleri VA, Foschi N, Giaquinto S, Nolfe G, Saginario A и Sagnorino M. Депресия след инсулт: изследване чрез катамнеза. // J. Clin. Психиатрия 1997 - 58 (6) - с. 261-5.

84. Angeleri F, Angeleri VA, Foschi N, Giaquinto S, Nolfe G. Влиянието на депресията, социалната активност и семейния стрес върху функционалния изход след инсулт. // Удар-1993-24(10)-с. 1478-83.

85. Arboix A, Mauri L, Marti-Vitalta JL. Афективни разстройства при субкортикална исхемична цереброваскуларна патология. Проспективно клинично проучване на 43 пациенти. // Med. Clin. (Голи). 1990 - 94 (8) - стр. 281-5.

86. Astrom M, Adolfsson R, Asplund K. Голяма депресия при пациенти с инсулт. 3-годишно надлъжно проучване. // Удар- 1993 24-с. 976-82.

87. Barinagarrementeria F., Cantu-Brito C., De La Pena A., Izagurre R. Протромботични състояния при млади хора с идиопатичен инсулт. Проспективно проучване. // Удар 1994 - 25 (2) - С. 287-90.

88. Бек А.Т. Опис за измерване на депресията // Арх. Обща психиатрия. -1961-N4-С.53-63.

89. Beck A.T., Rush A.J., Shaw B F., et al. Когнитивна терапия на депресия. // Ню Йорк: Guilford Press, 1979.

90. Bolla-Wilson K., Robinson R.G., Starkstein S.E., Boston J., Price T.R.1.терализация на деменция на депресия при пациенти с инсулт. // Am. J. Психиатрия-1989-146(5)-стр. 627-34.

91. Bothwell S., Weissman, M.M. Социални подобрения четири години след остър депресивен епизод. // Am. J. Orthopsychiatry 1977-47-p. 231-237.

92. Broadhed W.E., Blazer D.G., George L.K., et al. Депресия, дни на нетрудоспособност и дни, загубени от работа в проспективно епидемиологично проучване. // JAMA 1990 -264 - p. 2524 -2528.

93. Brocklehurst JC, Morris P, Andrews K, Richards B, Laycock P. Социални ефекти от инсулт. // Soc. наука Med. 1981-15A-стр. 35-9.

94. Brown KW, Sloan RL и Pentland B. Fluoxetine като лечение на емоционалност след инсулт. // Acta Psychiatr. Сканиране. 1998 - 98 (6) - стр. 455-458.

95. Brown S.L., van Praag H.M. Ролята на серотонина при психични разстройства, 1991.

96. Burvill P, Johnson G, Anderson C, Chacera T, Jamrozik K, Stewart-Wynne E. Депресия след инсулт и местоположение на лезията. // Cerebrovasc Dis. 1994-4-с. 234.

97. Burvill P, Johnson G, Anderson C, Chacera T, Jamrozik K, Stewart-Wynne E TMH. Тревожни разстройства след инсулт: резултат от проучването за инсулт в общността на Пърт. // Br. J. Psychiatr. 1995 - 166 - стр. 328-332.

98. Carod-Artal J, Egido JA, Gonzalez JL, Varela De Seijas E. Качество на живот сред оцелелите от инсулт, оценено 1 година след инсулт: опит в отделението за инсулт. // Щрих 2000-31(12)-с. 2995-3000.

99. Карсън AJ; MacHale S; Алън К; Lawrie S.M.; Денис М; Къща А; Sharpe M. Депресия след инсулт и местоположение на лезията: систематичен преглед. // Lancet -2000 8 - Vol. 356 (9224) - стр. 122-6.

100. Catapano F., Galderisi S. Депресия и церебрален инсулт. // J. Clin Psychiatry- 1990-51-p. 9-12.

101. Чемиренски Е., Робинсън Р. Невропсихиатрията на инсулта. // Психосоматика 2000 - кн. 41- No1 - стр. 5-14.

102. Chemirenski E., Robinson R.G., Kosier JT. Подобрено възстановяване в ежедневните дейности, свързани с ремисия на слединсултна депресия. // Stroke-2001-32(1)-pp. 113-7.

103. Coulehan J L., Schulberg HC, Block M. R., et al. Медицинска коморбидност на голямо депресивно разстройство в първичната медицинска практика. // Арх. Стажант. Med. - 1990-150-с. 2363-2367.

104. Dam H. Слединсултна депресия 7 години по-късно. // XI Световен конгрес по психиатрия. - 1999 - кн. II-стр. 28.

105. Dam H., Pedersen H.E., Ahlgren P. Депресия при пациент с инсулт. // Acta Psychiat. Сканиране. 1989 том. 80-стр.118-124.

106. Desmond DW, Tetemichi TK, Figueroa M, Gropen TI, Stern Y. Дезориентация след инсулт: честота, курс и клинични корелати. // J. Neurol. 1994-241 - стр. 585-91.

107. Diskstein R, Hocherman S, Pillar T, Shaham R. Рехабилитация на инсулт. Подходи за тренировъчна терапия с дърво. // Phys. Терапия. 1986 - 66 (8) - стр. 1233-8.

108. Dromerick A, Reding M Медицински и неврологични усложнения по време на стационарна рехабилитация след инсулт. // Удар 1994-25-с. 358-61.

109. Drummond A, Walker M.F. Лечебна терапия след инсулт. // клиника. Рехабил. - 1994-8-с. 86.

110. Drummond A. Развлекателна дейност след инсулт. // Междун. Изследвания за инвалидност. 1990-12(4)-стр. 157-60.

111. Ebrahim S., Barer D., Nouri F. Афективно заболяване след инсулт. // Психол. Med. 1990 г. - 20(4)-стр. 805-14.

112. Ebrahim S., Barer P., Nouri F. Афективни състояния след инсулт. // Br. J. of Psychiatr. -1987- 151с. 52-56.

113. Ellis D. Busnetto, Pedro Rosa Neto et al. Маниакален синдром с лезии на фронталния лоб. // 6 Презентация. Рио Гранде до Суи, 90040-270, Бразилия.

114. Erfurth A. Терапия на афектна инконтиненция с пароксетин. Психиатър / Prax. -1997-24(4)-стр. 208-9.

115 Fahmy M. Психиатрична заболеваемост при пациенти с мозъчно-съдов инсулт. // XI Световен конгрес по психиатрия 1999 - Том II - стр. 28.

116. Feibel JH, Springer CJ. Депресия и невъзможност за възобновяване на социални дейности след инсулт. // Арх. Phys. Med. Рехабил. 1982 - 63 - стр. 276-8.

117. Finset A, Gotting L, Landro N.I, Haakonsen M Депресивно настроение и интрахемисферно местоположение на лезията при пациенти с инсулти в дясното полукълбо. // сканиране. J. Rebil. Med. 1989-21(1)-стр. 1-6.

118. Folstein MF, Maiberger R, McHugh PR. Нарушенията на настроението като специфично усложнение на инсулта. // J. Neurol, Neurosurge. Психиатрия. 1977 - 40 (10) - стр. 1018-20.

119. Франциско Г.С. Общ преглед на депресията след инсулт. // N. J. Med. 1993-90(9)-стр. 686-9.

120. Friedland J., McColl M-A. Социална подкрепа и психологическа дисфункция след инсулт: буферни ефекти в извадка от общността. // Арх. Phys. Med. Рехабил. -1987-68-стр.475-80.

121. Fujikama T., Yamawaki S., Touhouda Y. Основни фактори и клинични симптоми на голяма депресия с тих мозъчен инфаркт. // Удар 1994-25-с. 798-801.

122. Fujikama T, Yokoto N, Muraoka M, Yamawaki S. Отговор на пациенти с голяма депресия и тих мозъчен инфаркт на терапия с антидепресанти, с акцент върху нежеланите реакции на централната нервна система. // Stroke-1996-27(11)-pp. 2040-2.

123. Фуджикама Т; Янай I; Yamawaki S. Психосоциални стресори при пациенти с голяма депресия и тих мозъчен инфаркт. // Удар 1997 - 28 (6) - pp. 1123-5.

124. Gheorghe M. Cavinton при афективни и когнитивни разстройства на съдова етиология. // XI Световен конгрес по психиатрия 1999- Том II - стр.70.

125. Gonzalez Torrecillas L, Mendlewicz J, Lobo A. Анализи на интензивността на депресията след инсулт и нейната връзка с местоположението на церебралната лезия (вижте коментарите). // Med. Clin. голи. - 1997 - 109 (7) - стр. 241-244.

126. Gordon C, Langton Hewer R, Wade DT. Дисфазия при остър инсулт. // Br. Med. J. 1987 - 295 - стр. 411-14.

127. Gordon W.A., Hibbard M.R Депресия след инсулт: преглед на литературата // Arch. Phys. Med. Рехабил. 1997 - 78 (6) - стр. 658-63.

128. Gordon W.A., Hibbard M.R., Egelko S. et al. Пациенти с перцептивна ремедиация с увреждане на десния мозък: цялостна програма. // Арх. Phys. Med. Рехабил. 1985-66-стр. 353-9.

129. Грант Дж.С., Бартолучи А.А., Елиът Т.Р., Гигер Дж.Н. Социодемографски, физически и психологически характеристики на депресирани и недепресирани семейни болногледачи на преживели инсулт. // Brain Inj. - 2000 - 14 (12) - стр. 1089-100.

130. Heine H. Gesundheit Krankheit. стрес. // Biol. Med. - 1997 - 26 (5) -стр. 200-4.

131. Hermann M., Bartels C., Schumacher M., Wallesch C. W. Слединсултна депресия. Техният патологоанатомичен корелат ли е за депресия в постострия стадий на инсулт. // Удар - 1995 - 26 - стр. 850 - 6.

132. Hibbard MR, Grober SE, Gordon WA, Aletta EG, Freeman A. Когнитивна терапия и лечение на депресия след инсулт. // Теми Geriatr Rehabil. -1990-5(3)-стр. 43-55.

133. Холбрук М. Инсулт: социален и емоционален резултат. // J. Roy Coll Phys. -1982-116(2)-стр. 100-4.

134. Horton R., Katanova C., Eds. Биологични аспекти на афективните разстройства. // Лондон: Academic Press: 1991.

135. Хаус А. Депресия след инсулт. // Br. Med. J. 1987b-294-pp. 76-8.

136. House A. Разстройства на настроението след инсулт: преглед на доказателствата. // Стажант J. Geriatr. Психиатр. 1987 a-2-pp. 211-21.

137. House A., Dennis M., Hawton K., Warlow C. Методи за идентифициране на разстройства на настроението при пациенти с инсулт: опит в проекта за инсулт на общността в Оксфордшир. // възрастово стареене. -1989а-18-стр. 371-9.

138. House A., Dennis M., Mogridge L. и Warlow C. et al. Разстройства на настроението през годината след първата. // Br. J. Психиатрия 1991 - 158 - с. 83-92.

139. House A., Dennis M., Molyneux A, Warlow C, Hawton K. Емоционализъм след инсулт. // Br. Med. J. 1986b-298-pp. 991-4.

140. House A., Dennis M., Warlow C и Hawton K., Molyneux A. Разстройства на настроението след инсулт и тяхната връзка с местоположението на лезията. // Мозък 1990 - 113 - pp. 1113-29.

141. Humel J., Weisner B., Kemmer H., Heyder J. Потиснато настроение в острата фаза на първия исхемичен мозъчен инфаркт // Nervenarzt. 1998 - 69 (4) - стр. 330-4.

142. Jonkman E.J., de Weerd A.W., Vrijens N1. Качество на живот след първи исхемичен инсулт. Дългосрочни развития и корелации с промени в неврологичния дефицит, настроението и когнитивните способности. // Acta Neurol. Сканиране. 1998 - 98(3)-стр. 169-75.

143. Capa L. Влиянието на рехабилитацията на отделението за инсулт върху функционалното възстановяване от инсулт. // Щрих 1984 - 25 (4) - с. 821-825.

144. Kikumoto O. Клинично проучване на депресивно състояние след инсулт. // Seishin Shin Keigaku Zasshi. 1990 - 92 (7) - стр. 411-34.

145. Kishi Y., Robinson R.G., Kosier JT. Валидността на наблюдаваната депресия като критерий за разстройства на настроението при пациенти с остър инсулт. // J. Affect Disord - 1996- Vol. 9, № 40 (1-2) -стр. 53-60.

146. Kraepelin E. Barday R. M. Маниакално-депресивна лудост и параноя. // E. & S. Lingston: Шотландия, Обединеното кралство; 1921 г.

147. Lauritzen L, Bjerg Bendsen B, Vilmar T, Bjerg Bendsen E, Lunde M, Bech P. Депресия след удар: комбинирано лечение с имипрамин или дезипрамин и миансерин. Контролирано клинично проучване. // Психофармакология 1994 - 114 - стр. 119-22.

148. Lazarus L W., Moberg P.G., Langsley P.R. и др. Метилфенидат и нортриптилин при лечението на постинсултна депресия: ретроспективно сравнение. // Арх. Phys. Med. Рехабил. 1994-75-с. 403-406.

149. Lipsey JR, Robinson RG, Pearson GD, Rao K, Price TR. Промяна в настроението след двустранно мозъчно увреждане на полукълбото. // Br. J. Психиатрия. 1983 - 143 - стр. 66-73.

150. Liu C.Y., Wang S.J., Fuh J.L., Yang Y.Y., Liu H.C. Биполярно разстройство след инсулт, включващ лявото полукълбо. // Aust N. Z. J. Психиатрия. -1996-30(5)-стр. 688-91.

151. Malec J.F, Richardson JW, Sinaki M, O "Brien MW. Видове афективна реакция към инсулт. // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1990 - 71 (5) стр. 279-84.

152. Минека С., Уотсън Д., Кларк Л.А. Коморбидност на тревожност и униполярни разстройства на настроението. //Ан. Rev. психол. -1998 49 - стр. 377 - 412.

153. Морис П.Л., Робинсън Р.Г., Рафаел Б., Хопуд М.Дж. Лезия и слединсултна депресия. // J. Neuropsyc. Clin. невронауки. 1996 - 8 (4) - стр. 399-403.

Автореферат на дисертацияпо медицина на тема Клинични прояви и протичане на исхемичен инсулт с коморбидни депресивни разстройства, като се вземе предвид конституционалният и биологичен фактор

Ръкопис

ЛЕВИНА АНАСТАСИЯ ЮРИЕВНА

КЛИНИЧНИ ПРОЯВИ И ПРОТИЧАНИЕ НА ИШЕМИЧНИЯ ИНСУЛТ С КОМОРБИДНИ ДЕПРЕСИВНИ РАЗСТРОЙСТВА ОТ ОТЧИТАНИЕ НА КОНСТИТУЦИОНАЛНИЯ БИОЛОГИЧЕН ФАКТОР

14.00.13 - нервни болести 14.00.18 - психиатрия

дисертации за научна степен кандидат на медицинските науки

Новосибирск-2004

Работата е извършена в Катедрата по неврология на Държавното учебно заведение за висше професионално образование на Министерството на здравеопазването Руска федерация„Сибирски държавен медицински университет*“.

Научни ръководители:

доктор на медицинските науки, професор Алифирова

Валентина Михайловна

заслужил учен,

Доктор на медицинските науки, професор Корнетов

Николай Алексеевич

Официални опоненти:

Доктор на медицинските науки, професор Павленко

Сергей Сергеевич

доктор на медицинските науки, професор Завялов

Владимир Юриевич

Водеща научна институция: Военномедицинска академия, Санкт Петербург.

Защитата ще се проведе на 8 юни 2004 г. на заседание на дисертационния съвет K 208.062.01 в Новосибирската държавна медицинска академия (630090, Новосибирск, Red Avenue, 52)

Дисертацията може да се намери в библиотеката на Новосибирската държавна медицинска академия.

научен секретар на дисертационния съвет, доктор на медицинските науки, доц.

Грибачева Ирина Алексеевна

ОБЩО ОПИСАНИЕ НА РАБОТАТА

Съответствие на темата на изследването.

В момента се наблюдава увеличение на цереброваскуларните лезии, които заемат едно от водещите места сред причините за смърт и инвалидност на населението (Odinak M.M., Voznyuk I.A., 1999; Gusev E.I., Skvortsova V.I., 2001; Feigin V.L. , Никитин Ю.П., 2001; Елисеев О.М., Ощепкова Е.В., 2002; Виленски Б.С., 2002; Верешчагин Н.В. 2003). Съществуващите проблеми при инсулт увреждат физическия и психосоциалния статус на пациентите, намаляват качеството на живот (Nieni et al., 1988; Kauchanen M.L. et al., 2000; Chemerinski E., Robinson R.G., 2000).

През последните години е показана висока честота на комбинация от остри нарушения на мозъчното кръвообращение и клинично изразена депресия, която в зависимост от времевите характеристики на слединсултния период варира от 30 до 56% (Starkstein S.E., Robinson R.G. , 1989; Kikumoto 0.1990, Sharpe M. et al., 1994; Burvill G. A et al., 1995). Тези разстройства варират в дълбочина от голяма депресия до дистимични разстройства и симптоми на лека депресия (Starkstein et al., 1984; Francisco G.S., 1993). Разпознаването на афективни разстройства често е трудно, което се свързва както с полиморфизма на такива разстройства, така и с възможността за маскирането им с други прояви на заболяването (Sinitsky V.N., 1986; Zharikov N.M., Gindikin V.Ya., 1996; Reizis А. Р., 1996; Смулевич А. Б., 1997).

Смята се, че депресивните разстройства са сериозно усложнение на неврологични и соматични заболявания. Това е причината за увеличаването на съвместните невропсихиатрични изследвания и повишеното внимание към данните за тактиката на управление и лечение на психични и поведенчески разстройства при основни хронични незаразни заболявания и тяхното признаване в общата медицинска практика (Smulevich A.B., 1994; 2000; Kornetov). NA 1998; 2001; Краснов V.N., 1999; Wayne A.M. et al., 1999; 2002). Общите тенденции в тези въпроси се определят от "промяната в международните диагностични критерии за депресия в класификацията на ICD-10 и разработването на нови стандарти на терапия както в неврологията, така и в психиатрията (Mosolov S.N., 1995; Yakhno N.N., 1999, 2001; Wayne A.M., 2002; Короленко Ц.П., 2003). Наред с това, клиничният полиморфизъм на самото слединсултно състояние и пресичането на неговите симптоми като умора, болка, нарушения на съня, различни вегетативни нарушения и състояние на дистрес за поява на огнищни симптоми с клиниката на депресия

| НАЦИОНАЛНА БИБЛИОТЕКА G I-UC I |

разстройствата представляват значително предизвикателство в неврологичната практика. (Vane A.M., Voznesenskaya T.G., Golubev V.P., Dyukova G.M., 2002; Filatova E.G. et al., 2003; Kadykov A.S., 2003; Mayou R. et al., 1988; Edwards G.J., 1989).

Неразпознатата депресия в слединсултния период допълнително натоварва пациента и неговите близки, увеличава продължителността на лечението на мозъчно-съдови нарушения, намалява ефективността на лечението, усложнява рехабилитационния и възстановителния период, което увеличава икономическите разходи за здравеопазване и обществото като цяло (Белова A.N., 2000; Shklovsky V.M., 2003; Verbovsky L.A. et al., 1993; Krishnan K.R. 2000; Fruhwald S. et al., 2001). Депресията след инсулт сама по себе си може да доведе до интелектуално увреждане, субкортикална атрофия (House A, Dennis M., Warlow C, 1988). Тежката депресия може да доведе пациента до суицидни действия.

В тази връзка своевременното откриване и лечение на афективни разстройства при пациенти с исхемичен инсулт е неотложен проблем.

Сред личните фактори, които играят роля в развитието, формирането, хода, прогнозата на заболяването, особеностите на отражението на болестта в преживяванията на пациента са от голямо значение (Карвасарски Б.Д., 1982). Въпреки големия брой произведения за изследване на въпроси, свързани с вътрешната картина на болестта и личните нагласи в болестта (Квасенко А. В., Зубарев Ю. Г. 1980; Смирнов В. М., Резникова Т. Н. 1980; Иванов Н. Я. 1980; Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М., 1983; Волков В.Т. и др., 1995), много аспекти на този проблем остават недостатъчно разработени дори и днес.

Клиничната антропология на соматичните заболявания и психичните разстройства в изследванията на формирането на модели и хода на различни заболявания отразява холистичния подход в медицината (Никитюк B.A., Kornetov NA, 1998). Изследванията на клиничните и конституционалните модели на проявата на множествена склероза в неврологията (Doronin B.M., 1990; Gribacheva IA, 2002), афективните разстройства в психиатрията (Schastny E.D., 2001; Simutkin G.G., 2002), показват патогенетичните, клиничните и прогностичните значението на тази област на изследване.

Анализът на литературата показа практическото отсъствие на изследване на състоянията след инсулт в зависимост от морфофенотипа на конституцията на пациентите, наличието или отсъствието на депресивни разстройства, като се вземе предвид ICD. В тази връзка е интересно да се проучат клиничните прояви и протичането на исхемичния инсулт с

коморбидна депресия при пациенти с различни соматотипове и ICD, за да разкрие допълнителни възможности за прогнозиране на хода на това заболяване и оптимизиране на лечението на тези пациенти по време на периода на възстановяване.

Цел на изследването. Установяване на особеностите на клиничните прояви и протичането на исхемичен инсулт с коморбидна депресия при пациенти с различни конституционни и морфологични типове. Цели на изследването

2. Да се ​​установи значението на ранната диагностика на депресивните разстройства при пациенти в острия период на исхемичен инсулт, за да се оптимизира лечението по време на възстановителния период.

Разпоредби за защита:

1. При пациенти с мозъчен инсулт се открива висока честота на депресивни разстройства. Ранното откриване на депресивни състояния при тази категория пациенти е необходимо за навременно коригиране на лечението и подобряване на социалната им адаптация.

Научна новост.

Изследвано е влиянието на депресивните разстройства върху клиничните прояви и протичането на исхемичния инсулт. Установено е значението на ранната диагностика на депресивните разстройства при пациенти в острия период на исхемичен инсулт за оптимизиране на лечението по време на възстановителния период.

За първи път е изследвана вътрешната картина на заболяването при пациенти след инсулт с и без депресивни разстройства.

За първи път е изследвано влиянието на конституционално-биологичния фактор върху клиничните прояви и протичането на исхемичния инсулт с коморбидни депресивни разстройства.

Практическата значимост на работата.

Данните, получени в резултат на проучването, позволиха да се формулират препоръки за ранно откриване на депресивни разстройства при пациенти в острия период на инсулт, за да се оптимизират съществуващите програми за рехабилитация на пациентите и навременна корекция на лечението. Назначаването на антидепресанти допринася за по-благоприятния ход на периода на възстановяване на инсулт.

Получените данни за влиянието на конституционалните и биологичните особености върху клиничните прояви и хода на инсулт помагат да се прогнозира началото, хода и резултатите от това заболяване при пациенти с различни конституционни и морфологични типове. Изпълнение: Резултатите от изследването са въведени в учебния процес в Катедрата по неврология, психиатрия, наркология и психотерапия на Факултета по психология и психология на Сибирския държавен медицински университет, използват се в диагностичните и лечебните процеси в неврологичната клиника , тъй като има съответни актове за прилагане.

Апробация на дисертационни материали.

Основните положения на дисертацията бяха докладвани и обсъдени на общи образователни симпозиуми "Депресивни разстройства в медицинската практика: страдайте или управлявайте?" (Томск, 1999 - 2001); на 13-ия конгрес на психиатрите (Москва, 2000 г.); на 8-ия Всеруски конгрес на невролозите (Казан, 2001 г.); на 4-тия конгрес "Палиативна медицина и рехабилитация", (Москва, 2002 г.); на руския национален конгрес "Човекът и лекарството", (Москва, 2002 г.); на научна конференция с международно участие: "Депресивни разстройства (фундаментални, клинични, образователни и екзистенциални проблеми)" (Томск, 2003 г.); на 11-та научна отчетна сесия на Държавния изследователски институт по психично здраве, TNTs SB RAMS, (Томск, 2003 г.); на среща на дружеството невролози (2003 г.); на руската конференция "Афективни и шизоафективни разстройства" (Москва, 2003 г.); на 3-ия Всеруски конгрес на психолозите (Санкт Петербург, 2003 г.). Публикации.

По материали на дисертационния труд са публикувани 15 труда, от които 3 – в централния печат; Изготвен е наръчник за лекари "Афективни разстройства при неврологични пациенти според" скрининговия преглед ", който беше одобрен на заседанието на секцията по нервни заболявания на Научния съвет на Министерството на здравеопазването на Русия. Обхват и структура на работата .

Дисертационният труд е представен на 168 страници машинописен текст, илюстриран с 14 таблици и 9 фигури и се състои от въведение,

преглед на литературата, глава "Материал и методи на изследване", 3 глави от резултатите от собствените изследвания, заключения, заключения, практически препоръки. Библиографският указател включва 83 местни и 98 чуждестранни източника.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ

Характеристика на клиничния материал. Обект на изследването са 130 пациенти на възраст от 26 до 78 години (средна възраст), прекарали исхемичен инсулт. Диагнозата инсулт е установена въз основа на общоприети диагностични критерии в съответствие с Международната класификация на болестите X ревизия. При 50% от пациентите наличието на лезии се потвърждава от CT и MRI на мозъка. Повечето пациенти (120 души) са прегледани в острия период на инсулт, 10 - в дългосрочен период. Повторен мозъчно-съдов инцидент е регистриран при 27 пациенти (20,8%). Наследственият характер на инсулта е открит при 75 пациенти (57,7%). Основните заболявания при повечето пациенти са били артериална хипертонияи церебрална атеросклероза.

Основната група се състои от 65 пациенти с исхемичен инсулт и депресивни разстройства (29 мъже, 36 жени). Средната възраст на пациентите е 55,95±1,2 години (53,9±1,6 години за мъжете и 57,6±1,7 години за жените). Средният резултат по скалата на Beck в групата е 24,97±0,66 (жени - 25,06±0,64, мъже -24,8±1,27). Имаше 32 пациенти с лезии във вътрешната каротидна артерия, 26 с лезии във вертебробазиларния басейн. При 7 души лезията е отбелязана в два басейна.

В групата за сравнение са наблюдавани 65 души: 36 мъже и 29 жени. Средната възраст на пациентите е 56,2±1,48 години (56,6±1,89 години за мъжете и 55,7±2,37 години за жените). Средната стойност по скалата на Бек в групата е 16,35±0,24 (за мъже - 16,1±0,32, за жени - 16,7±0,36). Поражението на вертебробазиларния басейн е наблюдавано при 27 пациенти, басейна на вътрешната каротидна артерия - при 36 души. При 2 пациенти е открита лезия в два басейна.

Като се има предвид тежестта на двигателните нарушения, пациентите са разделени на 2 групи: пациенти с леки двигателни нарушения (85 души), пациенти с тежки нарушения (29 души). Също така бяха разграничени 3 групи в зависимост от преобладаващия синдром на лезията: булбарна (11 души), вестибуло-атаксична (40 души), афатична (19 души).

Основният метод на изследване е клиничният, който включва пълно изследване на неврологичния и психичния статус. Експериментално-психологически методи на изследване. Изследването на психичната сфера беше допълнено с използването на експериментални психологически техники. Наред с клиничните критерии за депресивен епизод според МКБ-10 (1994), при изследване на пациенти се използва самовъпросник по скалата на Бек (Beck A.T., 1961), което позволява да се идентифицират симптомите на маскирана депресия при пациенти със соматична патология и ниво на депресивни разстройства. Оценяването се извършваше чрез сбор от точки. Ако общият резултат е по-малък или равен на 19, тогава е диагностицирано отсъствието на депресивни разстройства. Резултат от 20 до 24 е диагностициран като леко депресивно разстройство, резултат от 25 до 29 е умерено депресивно разстройство, а резултат от 30 или повече е диагностициран като тежко депресивно разстройство.

В основната група са идентифицирани 2 подгрупи пациенти: с употребата на антидепресанти (40 души) и без употребата на антидепресанти (25 души). В първата подгрупа на 24 пациенти е предписан тианептин в доза от 37,5 mg / ден, 16 пациенти са получили флувоксамин в доза от 50-100 mg / ден. Всички пациенти бяха прегледани от нас по скалата на Бек в динамика (след 3-4 седмици).

Преморбидните черти на личността бяха оценени въз основа на анализа на въпросниците на Eysenck (дефиниция на екстраверсия, интроверсия и невротизъм) и Leonhard (дефиниция на личностна акцентуация). Видове отношение към болестта са установени според резултатите от въпросника LOBI (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980).

Антропометрични методи на изследване. За изследване на конституционните параметри на пациентите е използван антропометричният метод на Бунак (1941), приет в Изследователския институт по антропология. DI. Московски държавен университет Анучин М.В. Ломоносов.

Програмата за антропометрично изследване включваше 6 измервания: дължина на тялото, телесно тегло, биакромиален диаметър, напречен гръден диаметър, сагитален размер, бикристален диаметър. Соматотипирането е извършено въз основа на индекса на Rees-Eysenck (1945), модифициран от N.A. Корнетова (1986) за определяне на дискретните граници на соматотипната вариабилност за този индекс.

Дължина на тялото 100_

напречен диаметър на гръдния кош 6 Границите на променливостта на конституционалните морфологични типове са изчислени въз основа на принципа на разделяне на комплекти според квадратичното отклонение, прието в антропологията (Chtetsov V.P.,

1978). Нормативните граници на КМТ са определени с точност ±0,6 стандартно отклонение.

Дискретни групови граници по индекс (Rees-Eysenk, 1945):

за мъже:

за жени:

пикник нормостеничен астеничен

пикник нормостеничен астеничен

< 89,9 89,9 - 97,7

< 88,3 88,3-99,1

Антропометричното изследване включва 114 души.

Статистически методи на изследване. Статистическите методи за обработка на данни включват линейна регресия, корелационен анализ, t-статистика, непараметрични методи. Анализът на данните беше извършен с помощта на софтуер STATISTICA 6.0 и ORIGIN -5.

РЕЗУЛТАТИ И ДИСКУСИЯ

Анализът на клиничните прояви на инсулт с коморбидни депресивни разстройства показа, че депресията, открита при пациенти след инсулт, усложнява рехабилитацията

периодът на възстановяване води до нарушаване на социалната адаптация, намалява качеството на живот на пациентите. Депресивните разстройства често (50,8%) са действали като независим рисков фактор за инсулт.

В основната група тежък депресивен епизод е наблюдаван при 10 души (5 жени, 5 мъже), умерен депресивен епизод е наблюдаван при 14 пациенти (11 жени, 3 мъже), лек депресивен епизод - при 41 души (20 жени , 21 мъже). Имаше значително преобладаване на пациенти с леки депресивни разстройства (стр<0,01).

Тежък депресивен епизод. При пациенти с тежка DE средният резултат на Beck е 34,9±1,85. Тази подгрупа е доминирана от пациенти с леки двигателни нарушения. Пациентите се характеризират с повишена тревожност, лабилност на настроението. Имаше сълзливост, липса на инициатива, апатия, лош сън, нарушен апетит. Имаше мисли за собствената им безпомощност, безполезност. Пациентите бяха потопени в себе си, собствените си чувства, бяха на почивка на легло дълго време след премахването на ограниченията, страхувайки се от влошаване. 2 жени имаха пристъпи на нощни страхове, страх от повторен инсулт. Въпреки малките

тежестта на неврологичния дефицит, при пациенти от тази подгрупа е открито тежко депресивно разстройство. Главоболието, световъртежът продължаваше дълго време и имаше много други оплаквания. Анализът на скалата за депресия на Бек разкри най-честите признаци на умора „от всичко“, неработоспособност, разочарование от себе си, постоянно чувство за вина, суицидни мисли, безнадеждност от бъдещето. Умерен депресивен епизод. Средният резултат по скалата на Beck при пациенти с умерен депресивен епизод е 26,8±0,35. При пациентите от тази група преобладават и леките двигателни нарушения. Преобладават пациентите с лезии на мозъчния ствол. Те са имали следните симптоми на депресия: депресия на настроението, емоционална лабилност, раздразнителност, сълзливост, нарушения на съня и апетита. В допълнение, някои пациенти са имали много соматични оплаквания (неясни усещания в тялото, главоболие без ясна локализация, усещане за топлина, пулсация на съд в главата). Сред изследваните рядко се наблюдават спонтанни изявления за лошо настроение, апатия, безнадеждност, безполезност, при някои от тях тези състояния се определят невербално, в по-голямата част те се откриват по време на активен разпит. Пациентите искаха да останат по-дълго в болницата, по-късно започнаха да разширяват режима на дейност. При тестване на пациенти по скалата на Бек най-често се откриват следните оплаквания: намалено самочувствие, загуба на удоволствие от предишни приятни дейности, трудности при вземане на решения, страх и несигурност за бъдещето, загуба на интерес към общуването с други хора.

Лек депресивен епизод. При 41 пациенти е открит лек депресивен епизод. Средният резултат на Бек е 21,9±0,23. Преобладават пациентите с леки двигателни нарушения (29 души). Клиничните прояви на депресивните разстройства са значително по-слабо изразени, отколкото в двете предишни групи. Отбелязани са следните симптоми: намалено самочувствие, повишена умора, раздразнителност, намалено удоволствие от приятни преди това дейности. Понякога при разговор с такива пациенти типичните депресивни симптоми не се проявяват. Само с допълнителни разпити и тестове по скалата на Бек бяха разкрити признаци за наличие на латентни депресивни симптоми. Типични оплаквания на тези пациенти (според скалата на Beck): понижено настроение, повишена умора, намалено самочувствие.

Установено е, че появата на депресивни разстройства се влияе от определени преморбидни характеристики на пациентите,

по-специално, меланхоличен темперамент, висок невротизъм, емоционално-лабилни и възбудими видове акцентиране на характера.

Установено е, че в структурата на депресивните разстройства при пациенти след инсулт често има соматичен компонент, т.е. пациентите имат предимно соматични оплаквания, което затруднява диагностиката. Депресивното разстройство може да бъде открито само със специално изследване и изследване.

Тежестта на депресивните разстройства се оценява в зависимост от естеството на неврологичния дефицит. Установено е, че лекият депресивен епизод (среден резултат по скалата на Beck - 23,3±0,8 точки) е малко по-чест при пациенти с вестибуло-атаксичен синдром. При пациенти с тежки двигателни нарушения се наблюдава предимно умерен депресивен епизод (средният резултат по скалата на Beck е 25,5 ± 2,8 точки). Пациентите с булбарен синдром имат високи стойности по скалата на Beck (средният резултат е 28 ± 2,5 точки, което съответства на умерен депресивен епизод). Въпреки това, не е открита статистически значима разлика между тези подгрупи (p>0.05).

По този начин беше установено, че естеството на неврологичните симптоми има малък ефект върху степента на депресивно разстройство.

Няма статистически значима разлика между подгрупи пациенти с различна локализация на лезиите (p>0.05). Не е установена зависимост на тежестта на депресивните разстройства от локализацията на лезията в мозъка. Това е в съответствие с проучванията на Robinson et al., 1984; Sinyor et al., 1986; House et al., 1990; Sharpe et al., 1990; Astrom et al., 1993; Burvill et al., 1994; Херман и др., 1995 г.

Това проучване обаче показа, че депресивните разстройства при пациенти след инсулт имат различни клинични прояви в зависимост от локализацията на лезията.

В 52,9% от случаите депресивните разстройства са настъпили при пациенти с афазия. Те са изразени и съответстват на UDE по скалата на Beck (средна стойност - 26,8+3,07 точки). По правило пациентите са много притеснени от загубата на реч, срамувайки се от дефекта си. Имаше по-голяма осведоменост за техния дефект, отколкото при пациенти с лезии на дясното полукълбо.

При няколко пациенти със сензомоторна афазия и последваща невъзможност да се отговори на въпроси по скалата на Бек, депресивното разстройство е диагностицирано само клинично, чрез поведенчески модели (страдание, напрегнати изражения на лицето,

негативно отношение към медицински персонал, роднини, отказ от хранене, прием на лекарства). Пациентите бяха раздразнителни, избухливи, понякога агресивни, притеснени, че не са разбрани. Забелязвайки грешките си, пациентите намаляват опитите си да говорят, а често и отказват да говорят. След предписване на антидепресанти ex juvantibus, настроението на пациентите се промени към по-добро, те станаха по-спокойни, по-склонни да осъществят контакт и ефективността им се увеличи по време на занятията с логопед-афазиолог.

При пациенти без афазия средната стойност по скалата на Beck е 24,1±1,4 точки. Въпреки това, не е установена значима разлика между тези две подгрупи, въпреки че има тенденция към повишаване на средния резултат на Beck при пациенти с афазия в сравнение с пациенти без афазия. Трябва да се отбележи, че обективността на оценката на пациентите с афазия, интервюирани по скалата на Бек, е донякъде съмнителна, в резултат на което считаме, че клиничната оценка на депресивните разстройства при тези пациенти е по-надеждна.

При увреждане на дясното полукълбо пациентите често наблюдават психопатологични синдроми под формата на параноични тенденции, суицидни мисли. Често се наблюдава и анозогнозия.

С увреждане на мозъчния ствол и в резултат на това замаяност, гадене и много други усещания, пациентите изпитват различни хипохондрични прояви на депресия.

От всички пациенти с депресивни разстройства, които изследвахме, 48 души (73,8%) са имали леки двигателни нарушения (p<0,001). Средний балл по шкале Бека у этих пациентов составил 24,9+0,82. Двигательные нарушения средней степени тяжести и грубые моторные нарушения наблюдались у 17 пациентов (26,15%). Из-за небольшого числа пациентов мы объединили их в одну группу, которую назвали: пациенты с выраженными моторными нарушениями. Средний балл по шкале Бека у этих больных составил 25,1+1,1. Статистически доказано, что клинические проявления депрессивных расстройств не зависели от степени выраженности моторного дефицита (р>0,05). Също така не е установена значителна разлика между тези групи пациенти при тестване по скалата на Beck (p>0,05).

По този начин в нашето изследване няма пряка връзка между тежестта на депресивните разстройства и степента на двигателните разстройства, което се посочва и от авторите на Starkstein S.E., Robinson R.G., (1986). От това следва, че двигателното увреждане в резултат на инсулт не е пряка причина за развитието на депресия.

В тази връзка трябва да се отбележи, че коморбидните депресивни разстройства, за разлика от реакцията към болестта, са самостоятелно заболяване, което изисква лечение, заедно с терапията на основното заболяване.

Лечение на депресивни разстройства. От 65 пациенти с коморбидни депресивни разстройства, 40 са получавали антидепресанти в ранния период след инсулт (първите 4 седмици) на фона на основната терапия. Лекарствата се предписват предимно през втората седмица след исхемичен инсулт. Изборът на лекарството е направен, като се вземат предвид преобладаващите клинични симптоми и способността на пациента да приема това лекарство през следващите 6 месеца. Лекарството тианептин в доза от 37,5 mg / ден. (разделени на 3 дози) са получили 24 души. 16 пациенти са лекувани с флувоксамин в доза от 50-100 mg / ден през нощта.

Приблизително на 4-5-ия ден от лечението с тианептин почти всички пациенти показват намаляване на тревожността, депресията и се наблюдава подобрение на съня. В бъдеще (приблизително в средата на втората седмица) се забелязва постепенно подобряване на настроението, пациентите стават по-активни и възниква интерес към другите. Пациентите се оплакват много по-малко от главоболие, дискомфорт в тялото. Те започнаха активно да се занимават с терапевтични упражнения, да общуват с другите. При повторно изследване по скалата на Beck (след три седмици) се наблюдава намаляване на симптомите на депресия при 100% от пациентите. Имаше намаление на резултатите по скалата на Бек от 25,8±0,90 до 20,9±0,93 (значима разлика p<0,001). Больным рекомендовался прием препарата от 3 до 9 месяцев в зависимости от тяжести депрессивного эпизода. Отмечена очень хорошая переносимость данного препарата больными. Побочные явления встречались крайне редко (2 случая) и исчезали при уменьшении дозы препарата.

През първите три дни от лечението с флувоксамин пациентите са имали подобрение в съня: бързо заспиване, по-дълбок сън, липса на ранно събуждане. През първата седмица тревожността и безпокойството намаляха, високото кръвно налягане намаля. След 2 седмици настроението се подобри, физическата и умствената активност се увеличи, появи се интерес към околната среда, към мерките за възстановяване. Впоследствие се наблюдава намаляване на соматичните симптоми на депресия. Някои пациенти вече на 7-ия ден от приема на лекарството отбелязаха подобрение в настроението.

Странични ефекти на лекарството са наблюдавани при 3 (18,8%) пациенти. Явно подобрение на състоянието се наблюдава при 81,3% от случаите (при 13 пациенти). Намаляване на стойностите по скалата на Бек за групата - от 24,8±0,97 до 20,75±0,62

точки (значимост на разликите p<0,001). При хорошей динамике процесса пациентам рекомендовалось продолжить прием препарата в течение 6 месяцев.

При пациенти, приемащи антидепресанти, имаше намаляване на главоболието, пациентите започнаха да разширяват режима по-рано, бяха по-активни. Пациентите станаха по-спокойни, по-адекватно свързани със състоянието си. Повишена мотивация за възстановяване, лечение. Те се чувстваха по-малко зависими от другите, разтоварени в оптимистично настроение.

Пациентите, които не са приемали антидепресанти (25 души), са били на почивка на легло значително по-дълго. В допълнение, пациентите често имат много соматични оплаквания. Имаше нарушение на съня, апетита. Няма промяна в средната оценка по скалата на Бек в динамика: при първоначалния тест - 24,8±0,79, при втория тест след 3 седмици - 24,5±0,87 точки. По този начин беше отбелязано, че назначаването на антидепресанти в острия период на инсулт спомага за оптимизиране на състоянието на пациентите, повишава тяхната активност и мотивация за възстановяване и подобрява социалната адаптация.

Въз основа на получените данни диагностицирането на слединсултни разстройства на настроението трябва да започне на по-ранна дата. Това позволява навременна корекция на лечението с антидепресанти, което допринася за по-благоприятно протичане на периода на възстановяване от инсулт.

Вътрешна картина на заболяването. При изследване на вътрешната картина на заболяването (IDP) при две групи пациенти беше установено, че при пациенти с исхемичен инсулт са еднакво често срещани следните видове отношение към болестта: обсесивно-фобично, чувствително, параноично.

В групата на пациентите с депресивни разстройства значително по-често (т<0,01) по сравнению с другой группой выявлялись неврастенический, тревожный и ипохондрический типы ВКБ, то есть типы отношения к заболеванию, характеризующиеся наличием социальной дезадаптации.

В групата за сравнение значително по-често се наблюдават видове МКБ с относителна социална адаптация: ергопатичен (р<0,01), эйфорический (р<0,05), отмечалось преобладание анозогнозического типа ВКБ.

Първият блок, който включва видове ICD с относителна социална адаптация, се среща с висока честота (75%) при пациенти без депресивни разстройства (значимост на разликите p<0,001) по сравнению с группой пациентов с депрессией (32,5%).

Вторият блок, който включва видове ICD с ориентация на интрапсихичен отговор, е най-изразен при пациенти с депресивни разстройства (82,5%) в сравнение с пациентите от втората група (p< 0,01).

Третият блок, който включва видове ICD с интерпсихична ориентация на реакция, се представя с практически еднаква честота при пациенти от двете групи. Може би това се дължи на факта, че видовете ICD, включени в този блок, отразяват главно преморбидните характеристики на пациентите.

Образуване на ВКБ в зависимост от локализацията на лезията. Установено е влиянието на локализацията на мозъчната лезия върху формирането на ICD тип. Когато дясното полукълбо е засегнато при пациенти без депресивни разстройства, вътрешната картина на заболяването се определя главно от еуфоричен (40%), анозогнозен (30%), чувствителен (30%), неврастеничен (30%) тип. При 50% от тези пациенти е открит ергопатичен тип ICD.

При пациенти с депресивни разстройства с увреждане на дясното полукълбо на преден план са неврастенични (66,7%) и тревожни (50%) видове ICD. В същото време честотата на ергопатичния тип намалява. Беше отбелязано и "изчезването" на анозогнозния и еуфоричния тип ICD.

В случай на увреждане на лявото полукълбо при пациенти без депресивни разстройства, структурата на ICD е предимно ергопатична (72,7%), чувствителна и параноична (63,6%) типове. При пациенти с депресивни разстройства се наблюдава рязко увеличение на честотата на неврастенични (62,5%) и тревожни (50%) видове ICD. В същото време се наблюдава намаляване на честотата на чувствителни, параноидни и ергопатични типове ICD.

Когато процесът е локализиран в мозъчния ствол, често се откриват тревожни и чувствителни видове ICD (и в двете групи). Хипохондричният тип ICD се наблюдава само при лица с лезии на мозъчния ствол (стр<0,05) в группе больных с депрессивными расстройствами. Это свидетельствует о том, что у больных с поражением ствола головного мозга в структуре ВКБ преобладает сенсорный и эмоциональный уровни. Таким образом, установлено, что на формирование типов ВКБ оказывают влияние не только депрессивные расстройства, но и локализация очага поражения.

Извършен е корелационен анализ на тежестта на депресивните разстройства в зависимост от вида на ICD. Той показа, че по-тежки депресивни разстройства се наблюдават при пациенти с апатичен (средна стойност по скалата на Бек - 27 точки) и

хипохондрични видове МКБ (263 точки). Впоследствие нивото на депресивните разстройства намалява в следната последователност: обсесивно-фобични, егоцентрични (от 25,6 до 25,2 точки), което съответства на умерен депресивен епизод. Следните видове ICD съответстват на лек депресивен епизод: неврастеничен, тревожен (24,5 - 24,4 точки), параноичен, чувствителен, ергопатичен, анозогнозен - (от 23,3 до 23 точки). Има ясно изразена отрицателна линейна зависимост на тези видове ICD от тежестта на депресивните разстройства. Моделът на линейния регресионен анализ потвърждава това твърдение (коефициент на корелация r=0.97). (Фиг. 1)

Умерено лека DR

Tig" WKB и променливост на DR - - Модел y=A+Bx Корелация 97, p<3 0001 Коэффмцкмты мадепг А=27.29 Ошибка=0.28 В=Ч35 0шивга=004 \ ч \ ч \ ч \ \ч \ ч \ ч -1-1-1-■-1

1-A, 2-I, 3-0,4-I, 5-H, 6-T, 7-P, 8-C, 9-P, 10-3

Фигура 1 Връзка между вида на ICD и тежестта на депресивните разстройства.

Установено е, че преморбидните личностни черти на пациентите влияят върху развитието на депресивни симптоми в слединсултния период. В групата на пациентите с депресивни разстройства се наблюдава значително преобладаване на лица с високо ниво на невротизъм и интровертност (р<0,05).

Вътрешната картина на заболяването при пациенти след инсулт се нуждае от адекватна корекция. Това е необходимо за по-нататъшната им рехабилитация и оптимизиране на социалното функциониране. Корекцията на ICD се състои в използването на психотерапевтични и психофармакологични методи.

Влияние на соматотипа върху клиничните прояви и хода на инсулта.

При изследване на влиянието на конституционно-биологичния фактор върху възникването и протичането на инсулт бяха разкрити някои особености. Соматотипирането в изследваната група дава следното разпределение: пикничен соматотип - 33 души (28,9%), нормостеничен соматотип - 49 души (42,9%), астеничен - 32 души (28,1%).

Средната възраст на поява на заболяването с пикничен соматотип е 56±1,5 години, с нормостеничен соматотип - 55,5±1,4 години, астеничен - 52,6±2,45 години. Въз основа на анализа на резултатите от линейната регресия разработихме количествен подход за зависимостта на възрастта на настъпване на инсулт от антропометричните показатели (Таблица 1).

маса 1

Коефициенти на модела на конституционална диференциация на възрастовата и полова вариабилност по време на възникване на инсулт

Тип конституция Пол Коефициент на модела (B)

Пикник М 2.73

Нормостеник М и

Астеничен м 3,57

Забележка към таблица 1: B - коефициент на модела на конституционална диференциация на възрастовата вариабилност по време на инсулт. Таблица 1 показва коефициентите

модели за изследване на конституционалната диференциация на възрастовата и полова вариабилност по време на инсулт.

Статистическите изчисления показват значителни разлики във възрастта на настъпване на инсулт в зависимост от соматотипните характеристики на пациентите (p<0.0001). У пациентов астенического типа телосложения инсульт возникает в более молодом возрасте.

Извършен е корелационен анализ на възрастта на пациентите в началото на заболяването и някои индивидуални антропометрични характеристики на пациентите. Коефициентите на корелация показват, че с възрастта хората с физика за пикник показват намаляване на дължината на тялото, напречния размер на гърдите и телесното тегло. В същото време се наблюдава увеличение на биакромиалния, бикристалния диаметър и сагиталния размер.

При лица с астенична физика с възрастта се наблюдава намаляване на дължината на тялото и напречния размер на гръдния кош, но в същото време се увеличава телесното тегло. Наблюдава се също увеличение на биакромиалните, бикристалните и сагиталните диаметри.

При лица с нормостеничен соматотип с възрастта се наблюдава леко намаляване на дължината на тялото и напречния размер на гръдния кош, леко увеличение на телесното тегло при мъжете и намаляване на телесното тегло при жените. Имаше също увеличение на биакромиалния, бикристалния диаметър и сагиталния размер, както при индивиди с пикнична и астенична физика, но в по-малка степен.

По този начин при хора с нормостеничен соматотип има по-малка зависимост на промените в антропометричните параметри от възрастта, за разлика от лицата с пикничен и астеничен соматотип. Тежестта на двигателния дефицит в зависимост от CMT.

При анализиране на тежестта на двигателния дефицит при различни соматотипове беше установено, че най-високият процент на изразени двигателни нарушения се наблюдава при лица с пикничен и астеничен соматотип: съответно 39,4% и 25%. При лица с нормостеничен соматотип тежките нарушения на двигателните функции са по-рядко срещани (16,3%). Бяха открити значителни разлики (стр<0,05) между группами пациентов пикнического и нормостенического соматотипов по данному параметру.

В групите пациенти с нормостеничен и астеничен соматотип значително преобладават лица с леки увреждания на двигателните функции (р<0,001). В группе пациентов с пикническим соматотипом отмечено увеличение удельного веса выраженных моторных нарушений. Несмотря на это, у данной группы обследованных выявлено хорошее восстановление в 61,5%.

При лицата с астеничен соматотип процентът на изразени нарушения на двигателната функция е 25%. В същото време беше отбелязано, че възстановяването е много по-бавно, отколкото при индивиди с пикник соматотип. В по-голям процент от случаите (62,5%) се наблюдават трайни остатъчни ефекти. Индивидите с нормостеничен соматотип заемат междинна позиция между полярната CMT по отношение на степента на възстановяване.

Тежестта на депресивните разстройства в зависимост от CMT.

При анализиране на тежестта на депресивните разстройства при различни соматотипове бяха отбелязани следните характеристики: от общия брой на изследваните по антропометричен метод, депресивните разстройства бяха открити при 52,6% от пациентите. От тях най-висок процент на депресивни разстройства е установен при лица с нормостеничен (22,8%) соматотип. При пациенти с пикник CMT, депресивни разстройства са отбелязани в 16,7%, при лица с астеничен соматотип - в 13,2% от случаите. При лица с нормостеничен соматотип в клиничната картина преобладава лек депресивен епизод (р<0,01) в сравнении с умеренными и тяжелыми депрессивными расстройствами. У пациентов пикнического телосложения также наблюдается преобладание легких депрессивных расстройств (р<0,05). У больных с астеническим конституционально-морфологическим типом не отмечается достоверной разницы между тяжелыми и легкими депрессивными расстройствами. Наблюдается тенденция к увеличению удельного веса тяжелого и умеренного депрессивного эпизода, по сравнению с двумя предыдущими группами.

По този начин бяха получени резултати, които определят зависимостта на характеристиките на хода на исхемичния инсулт с коморбидни депресивни разстройства в зависимост от конституционния и биологичния фактор, като се вземе предвид вътрешната картина на заболяването. Този факт дава възможност за индивидуализиране на подхода към клиничната оценка на прогнозата и терапията на това заболяване.

2. Навременно откриване и лечение на депресивните разстройства при

пациенти с инсулт, оптимизира състоянието им по време на възстановителния период, повишава мотивацията за възстановяване, подобрява социалната адаптация.

6. Клиничните прояви и хода на инсулта зависят от конституционния и морфологичния тип.

При лица с астеничен соматотип инсултът се развива в по-млада възраст и се характеризира с бавно възстановяване на нарушените функции. Честотата на депресивните разстройства е относително по-малка, с по-изразена тежест.

При лица с пикничен соматотип инсултът се развива в по-късна възраст с развитие на умерени и тежки двигателни нарушения и по-благоприятен изход. Наблюдава се по-бързо възстановяване с относително по-ниска честота на остатъчните ефекти и по-висока честота на леки прояви на депресивни разстройства в сравнение с пациентите с астеничен соматотип.

Индивидите с нормостеничен соматотип имат по-ниска честота на изразени нарушения на двигателната функция, отколкото тези с пикничен соматотип. Според степента на възстановяване на нарушените функции се отбелязва междинно положение в сравнение с полярните конституционни и морфологични типове: пикничен и астеничен. Има висока честота на леки депресивни разстройства.

1. Състоянието на минералната хомеостаза в кръвта на пациенти със съдова патология и депресивни разстройства // Актуални проблеми на превенцията на незаразните заболявания: Сборник на Всеруската конференция. - Москва, 1999. - Том II. - С.156-157 (съавт. Катаева Н.Г., Катаев С.Г., Иванова Е.В., Баранова О.В.)

2. Афективни разстройства при пациенти след инсулт, получаващи лечение с коаксил // European neuropsychopharmacology, 2000. - Vol. 10. - стр. 375. (ал. Катаева. Н. Г., Таткина Е. Г., Денчич Е. Б.)

3. Депресивни разстройства при неврологични пациенти // 13-ти конгрес на психиатрите: резюмета. - Москва, 2000. - С. 81 (съавт. Катаева Н.Г., Таткина Е.Г.)

4. Характеристики на вътрешната картина на заболяването и афективни разстройства при неврологични пациенти // Материали на 8-ия Всеруски конгрес на невролозите: резюмета. - Казан, 2001. - С. 445 (съавт. Катаева Н.Г., Таткина Е.Г.)

5. Особености на минералната хомеостаза при мозъчен инсулт

// Съвременни аспекти на биологията и медицината: Доклади от научно-практическа конференция, посветена на 40-годишнината на Централната научноизследователска лаборатория. - Томск, 2002. - С. 4-5 (в съавторство. Катаева Н.Г., Иванова Е.В., Баранова О.В., Катаев С.Г., Полещук Н.В.)

6. Епидемиология на афективните разстройства при неврологично болни по данни от скринингови изследвания за 1999-2001г. // Доклади на 4-тия конгрес "Палиативна медицина и рехабилитация". - № 2-3 - Москва, 2002. - С. 44 (съавт. Катаева Н.Г., Таткина Е.Г., Полешук Н.В., Дрожжина Н.Н.)

7. Използването на селективния инхибитор на обратното захващане на серотонина феварин при лечението на слединсултна депресия // Руски национален конгрес "Човекът и лекарството": резюмета. - Москва, 2002. - С.199 (съавт. Катаева Н.Г., Корнетов Н.А.)

8. Ефективност на SSRI fevarin при депресия след инсулт // Сибирски бюлетин по психиатрия и наркология. - Томск, 2002. - № 3. - С. 66 (съавтор Катаева Н.Г.)

9. Метод за диагностика на депресивни разстройства при пациенти с остра и хронична цереброваскуларна патология. - патент за изобретение № 2210778 // Бюлетин на изобретението. - Москва, 2003. - № 23. - С. 158 (съавтори. Катаева Н.Г., Корнетов Н.А., Баранова О.В., Иванова Е.В., Катаев С.П., Таткина Е.Г.)

10. Депресия при пациенти с инсулт // Доклади на международната научно-практическа конференция "Депресивни разстройства: (фундаментални, клинични, образователни и екзистенциални проблеми)". - Томск, 2003 г. - С.162-167 (съавтор Катаева Н.Г.)

11. Вътрешна картина на заболяването при пациенти с постинсултна депресия // Актуални въпроси на психиатрията и наркологията: Материали от 11-та научна докладна сесия на Държавния изследователски институт по психично здраве, TNTs SB RAMS, посветена на 400-годишнината на Томск . - Брой 11 - Томск, 2003. - С. 137-140.

12. Психофармакотерапевтични подходи за лечение на депресия в периода след инсулт // Актуални въпроси на психиатрията и наркологията:

Материали от XI научна отчетна сесия на Държавния изследователски институт по психично здраве, TNTs SB RAMS, посветена на 400-годишнината на Томск. - Брой 11. - Томск, 2003. - С. 126-130 (съавтор Катаева Н.Г.)

13. Афективни разстройства в слединсултния период. // Доклади на руската конференция "Афективни и шизоафективни разстройства". - Москва, 2003. - С.51 (съавтор Катаева Н.Г.)

14. Невропсихологична рехабилитация при пациенти след инсулт с говорни нарушения // Доклади на 3-тия Всеруски конгрес на психолозите. - Санкт Петербург, 2003. - Т. 4. - С. 200-203 (в съавторство с Н. Г. Катаева, О. В. Оленикова)

15. Клинични и лабораторни критерии за диагностициране на депресивни разстройства и органични лезии на централната нервна система при пациенти след инсулт // Интелектуалният продукт е регистриран от Федералното държавно унитарно предприятие VNTIC на 16 февруари 2004 г. под номер 72200400014. (ко- автор Катаева Н.Г., Корнетов Н.А., Катаев С.Г.)

СПИСЪК НА СЪКРАЩЕНИЯТА

VKB - вътрешна картина на заболяването

DR - депресивни разстройства

KMT - конституционен и морфологичен тип

CT - компютърна томография

MRI - ядрено-магнитен резонанс

LDE - лек депресивен епизод

UDE - умерен депресивен епизод

TDE - тежък депресивен епизод

Видове МКБ: А - апатичен, I - хипохондричен,

O - обсесивно-фобичен, I - егоцентричен, N - невротичен,

T - тревожен, P - параноичен, C - чувствителен,

P - ергопатичен, 3 - анозогнозен.

Подписано за публикуване на 06.05.04г. Pechl. 1.5. Издание 100. Поръчка 382.

Томски държавен университет по системи за управление и радиоелектроника Томск, пр. Ленин, 40

Глава I. Цереброваскуларна патология и депресивни разстройства. Връзката на конституционно-морфологичните типове и соматопсихичните разстройства (литературен преглед).

1.1. Депресивни разстройства при пациенти с цереброваскуларна патология.

1.2. Депресивни разстройства при пациенти с инсулт.

1.3. Съвременни изследвания на конституционалните и биологични фактори при някои заболявания.

1.3.1. Конституция и соматична патология.

1.3.2. Конституция и психична патология.

1.4. Съвременни представи за вътрешната картина на болестта.

Глава II. Материал и методи на изследване

2.1. Клинични характеристики на пациенти с исхемичен инсулт.

2.2. Характеристики на допълнителните методи на изследване.

2.2.1. Изследване на депресивни разстройства.

2.2.2. Изследване на чертите на личността.

2.2.3. Изследване на вътрешната картина на заболяването.

2.2.4. Антропометрично изследване.

Глава III. Влияние на депресивните разстройства върху клиничните прояви и протичането на исхемичния инсулт.

3.1. Характеристики на депресивните разстройства в зависимост от тежестта.

3.2. Клинични прояви на исхемичен инсулт с коморбидни депресивни разстройства в зависимост от местоположението на лезията.

3.2.1. Клинични характеристики на пациенти с лезии на мозъчния ствол.

3.2.2. Клинични характеристики на пациенти с лезии на лявото полукълбо.

3.2.3. Клинични характеристики на пациенти с лезии на дясното полукълбо.

3.2.4 Клинични характеристики на пациенти с множество лезии.

3.3. Влияние на двигателните разстройства върху тежестта на депресивните разстройства.

3.4. Влияние на ранната диагностика на депресивни разстройства при пациенти след инсулт върху оптимизирането на лечението и периода на рехабилитация и възстановяване.

Глава IV. Вътрешната картина на заболяването и характеристиките на неговите прояви при пациенти в периода след инсулт.

4.1. Депресивните разстройства и тяхното влияние върху формирането на вътрешната картина на заболяването в слединсултния период.

4.2. Връзката между вътрешната картина на заболяването и степента на неврологичния дефицит.

4.3. Формиране на типове вътрешна картина на заболяването в зависимост от локализацията на лезиите в мозъка.

4.4. Преморбидни личностни черти на пациентите и тяхното влияние върху появата на депресивни разстройства в слединсултния период и върху формирането на типа вътрешна картина на заболяването.

Глава V. Клинични прояви на инсулт в зависимост от конституционния и морфологичен тип на пациентите

5.1. Възраст на настъпване на инсулт в зависимост от соматотипните характеристики на пациентите.

5.2. Тежестта на двигателния дефицит в зависимост от конституционно-морфологичния тип.

5.3. Връзката на соматотипа и депресивните разстройства при пациенти след инсулт.

Дисертация Въведениепо темата "Нервни заболявания", Левина, Анастасия Юриевна, резюме

Съответствие на темата на изследването. Понастоящем се наблюдава увеличение на цереброваскуларните лезии, които заемат едно от водещите места сред причините за смърт и инвалидност на населението (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 1997; Верещагин Н.В. 1997; Одинак ​​М.М., Вознюк И.А., 1999 ; Фейгин B.JL, Никитин Ю.П., 2001; Елисеев О.М., Ощепкова Е.В., 2002; Виленски Б.С., 2002). Съществуващите проблеми при инсулт увреждат физическия и психосоциалния статус на пациентите, намаляват качеството на живот (Nieni et al., 1988; Kauchanen M.L. et al., 2000; Chemerinski E., Robinson R.G., 2000).

През последните години е показана висока честота на комбинация от остри нарушения на мозъчното кръвообращение и клинично изразена депресия, която в зависимост от времевите характеристики на слединсултния период варира от 30 до 56% (Starkstein S.E., Robinson R.G. , 1989; Kikumoto O, 1990, Sharpe M. et al., 1994; Burvill G. A. et al., 1995).

Тези разстройства варират в дълбочина от голяма депресия до дистимични разстройства и симптоми на лека депресия (Starkstein et al., 1984; Francisco G.S., 1993). R. G. Robinson et al (1983) установяват, че около 50% от пациентите в периода непосредствено след инсулт показват ясни признаци на депресия. Както показват данните от 7-годишно проследяване (Dam H., 2001), клинично дефинираните афективни разстройства на острия слединсултен период, като динамика на мозъчното съдово заболяване, се заменят с феномените на лабилност на настроението, раздразнителност и други признаци на хронична субсиндромна депресия или дистимия.

Патофизиологичните механизми на развитие на депресия са свързани с намаляване на синтеза и метаболизма на моноамини в централната нервна система - норепинефрин, серотонин, допамин (Liebowitz M.R. et al., 1990; Brown).

S.L., van Praag H.M., 1990; Kandel E.R., 1991; Clark D.E., 1992; Мосолов C.H., 1995; Fuller R.W., 1995; Изнак A.F., 1997; Alexopoulos A.S., 1999).

Разпознаването на афективни разстройства често е трудно, което се свързва както с полиморфизма на такива разстройства, така и с възможността за маскирането им с други прояви на заболяването (Sinitsky V.N., 1986; Zharikov N.M., Gindikin V.Ya., 1996; Reizis А. Р., 1996; Смулевич А. Б., 1997). В продължение на много години такива прояви на слединсултна депресия като апатия, лошо настроение, нарушения на съня и апетита се тълкуват като психологическа реакция към тежко инвалидизиращо заболяване (Warlow C.P. et al., 1998).

Смята се, че депресивните разстройства са сериозно усложнение на неврологични и соматични заболявания. Това е причината за увеличаването на съвместните невропсихиатрични изследвания и повишеното внимание към данните за тактиката за управление и лечение на психични и поведенчески разстройства при основни хронични незаразни заболявания и тяхното признаване в общата медицинска практика (Smulevich

A.B., 1994, 2000; Корнетов Н.А. 1998 г.; 2001 г.; Краснов В.Н., 1999; Уейн А.М. и др., 1999, 2002). Общите тенденции в тези проблеми се определят от промените в международните диагностични критерии за депресия в класификацията на ICD-10 и разработването на нови стандарти за терапия както в неврологията, така и в психиатрията. (Мосолов С.Н., 1995; Яхно Н.Н., 1999, 2001; Уейн А.М., 2002; Короленко Ц.П., 2003). Наред с това, клиничният полиморфизъм на самото слединсултно състояние и пресичането на неговите симптоми като умора, болка, нарушения на съня, различни вегетативни нарушения и състояние на дистрес за поява на фокални симптоми с клиниката на депресивните разстройства представляват значителна трудност в неврологичната практика. (Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев

B.JL, Дюкова Г.М., 2002; Филатова Е.Г. et al., 2003; Кадиков A.S., 2003; Mayou R. et al., 1988; Edwards G.J., 1989).

Неразпознатата депресия в слединсултния период допълнително натоварва пациента и неговите близки, увеличава продължителността на лечението на мозъчно-съдови нарушения, намалява ефективността на лечението, усложнява рехабилитационния период, което увеличава икономическите разходи на здравеопазването и обществото като едно цяло (Белова A.N., 2000; Shklovsky V.M., 2003; Verbovsky L.A. et al., 1993; Krishnan K.R. 2000; Fruhwald S. et al., 2001).

Прогнозата на депресията, която настъпва след инсулт, се оценява по различен начин в различни трудове. Епидемиологичните проучвания показват, че около 60% от пациентите с депресия се възстановяват в рамките на 1-4 месеца след инсулт (Astrom et al., 1993; Burvill et al., 1995). Въпреки това, пациенти, които остават депресирани една година след инсулт, могат да бъдат резистентни към лечението (Astrom et al., 1993). Депресията след инсулт сама по себе си може да доведе до интелектуално увреждане, субкортикална атрофия (House A., Dennis M., Warlow S., 1988). Тежката депресия може да доведе пациента до суицидни действия.

По този начин проблемът с последствията от инсулт става все по-важен поради високото ниво на смъртност, значителна инвалидност и социално изключване на пациентите (Shmidt E.V., et al., 1975, Vilensky B.C., 1989, Gusev E.I. et al., 1993). В тази връзка своевременното откриване и лечение на афективни разстройства при пациенти с исхемичен инсулт е неотложен проблем.

Сред личните фактори, които играят роля в развитието, формирането, протичането, прогнозата на заболяването, особеностите на отражението на заболяването в преживяванията на пациента са от голямо значение, според определението на R.A. Luria - вътрешният картина на заболяването (Karvasarsky B.D., 1982). Опитът, свързан с изграждането на вътрешна картина на болестта (IKB), е насочен към рационализиране на вътрешния свят, за да се възстанови нарушеното от болестта психическо равновесие, да се примири с критична ситуация (Губачев Ю.М. и др. ., 1990). Въпреки големия брой произведения по изучаването на въпроси, свързани с VKB и личните нагласи в болестта (Konechny R. и Bouhal M. 1974; Zaitsev V. P. 1975; Matveev V. F. 1975; Ushakov G. K. 1978; Vinogradova T. V., 1979; Квасенко А. В., Зубарев Ю. Г. 1980; Смирнов В. М., Резникова Т. Н. 1980; Иванов Н. Я. 1980; Кабанов М. М., Личко А. Е. , Смирнов В. М., 1983; Волков В. Т. и др., 1995), много аспекти на този проблем остават недостатъчно развита и днес. Един от най-обсъжданите и актуални въпроси е структурата на VKB в зависимост от характеристиките на клиничните, личните и социалните фактори (Карвасарски Б.Д., 1982).

Поради широкото разпространение на афективните разстройства, възникващи след инсулт, е от интерес да се изследва личността на пациента, неговата VKB, което е необходимо, за да се оптимизира състоянието на пациента в слединсултния период, да му помогне да възстанови социалния си живот. функции. Интересно е да се проучи влиянието на преморбидните черти на личността върху появата и развитието на депресивни разстройства в слединсултния период и върху формирането на типа ICD.

Клиничната антропология на соматичните заболявания и психичните разстройства в изследванията на формирането на модели и хода на различни заболявания отразява холистичния подход в медицината (Никитюк B.A., Kornetov N.A., 1998). Изследванията на клиничните и конституционалните модели на проявата на множествена склероза в неврологията (Doronin B.M., 1990; Gribacheva IA, 2002), афективните разстройства в психиатрията (Schastny E.D., 2001; Simutkin G.G., 2002), показват патогенетичните, клиничните и прогностичните значението на тази област на изследване.

В същото време в литературата практически няма данни за връзката между конституционалните и биологичните характеристики на тялото и появата и развитието на остър мозъчно-съдов инцидент. Освен това литературните данни съдържат недостатъчна информация за влиянието на афективните разстройства върху хода на инсулта. В тази връзка представлява интерес да се проучат особеностите на исхемичния инсулт с коморбидна депресия при пациенти с различни соматотипове, за да се разкрият допълнителни възможности за прогнозиране на хода на това заболяване и оптимизиране на лечението на тези пациенти.

Целта на това изследване. Да се ​​разкрият особеностите на клиничните прояви и хода на исхемичния инсулт с коморбидна депресия при пациенти с различни конституционни и морфологични типове. Цели на изследването.

1. Да се ​​изследва влиянието на депресивните разстройства върху клиничните прояви и протичането на слединсултните състояния.

2. Да се ​​установи влиянието на ранната диагностика на депресивните разстройства при пациенти в острия период на исхемичен инсулт за оптимизиране на лечението по време на възстановителния период.

3. Да се ​​изследва вътрешната картина на заболяването при пациенти след инсулт с коморбидни депресивни разстройства.

4. Да се ​​идентифицират особеностите на клиниката и хода на слединсултните състояния в зависимост от конституционния и морфологичния тип на пациента.

Основни положения за защита.

1. При пациенти в слединсултно състояние се открива висока честота на депресивни разстройства. Ранното откриване на депресивни състояния при пациенти след инсулт е необходимо за навременно коригиране на лечението и подобряване на тяхната социална адаптация.

2. Под влияние на депресивните разстройства при пациентите се формират видове ICD, характеризиращи се с признаци на социална дезадаптация. Видовете ICD отразяват тежестта на депресивните разстройства при пациентите.

3. Възникването и протичането на мозъчния инсулт се влияе от индивидуалните типологични характеристики на пациентите, обусловени от комплекс от конституционални фактори.

Научна новост. Изследвано е влиянието на депресивните разстройства върху клиничните прояви и протичането на исхемичния инсулт. Установено е влиянието на ранната диагностика на депресивните разстройства при пациенти в острия период на исхемичен инсулт върху оптимизирането на лечението по време на възстановителния период.

Изследвана е вътрешната картина на заболяването при пациенти след инсулт с и без депресивни разстройства.

За първи път е изследвано влиянието на конституционалните и биологичните особености върху клиничните прояви и протичането на исхемичния инсулт с коморбидни депресивни разстройства.

Практическата значимост на изследването. Данните, получени в резултат на изследването, ни позволяват да формулираме препоръки за ранно откриване на депресивни разстройства при пациенти в острия период на инсулт, за да оптимизираме съществуващите програми за рехабилитация на тези пациенти, което позволява своевременно коригиране на лечението. Назначаването на антидепресанти допринася за по-благоприятния ход на периода на възстановяване от инсулт, намалявайки продължителността на престоя на пациента в болницата.

Получените данни за влиянието на конституционалните и биологичните особености върху клиничните прояви и хода на инсулт помагат да се прогнозира началото, хода и резултатите от това заболяване при пациенти с различни конституционни и морфологични типове.

Апробация на работата. Основните положения на дисертацията бяха докладвани и обсъдени на общи образователни симпозиуми "Депресивни разстройства в медицинската практика: страдайте или управлявайте?" (Томск, 1999 - 2001); на 13-ия конгрес на психиатрите (Москва, 2000 г.); на 8-ия Всеруски конгрес на невролозите (Казан, 2001 г.); на 4-тия конгрес "Палиативна медицина и рехабилитация", (Москва, 2002 г.); на руския национален конгрес "Човекът и лекарството" (Москва,

2002); на научна конференция с международно участие: "Депресивни разстройства (фундаментални, клинични, образователни и екзистенциални проблеми)" (Томск, 2003 г.); на 11-та научна отчетна сесия на Държавния изследователски институт по психично здраве, TNTs SB RAMS, (Томск, 2003 г.); на среща на Дружеството на невролозите (2003 г.); на руската конференция "Афективни и шизоафективни разстройства", (Москва,

2003); на 3-ия Всеруски конгрес на психолозите (Санкт Петербург, 2003 г.).

Публикации. По материали на дисертационния труд са публикувани 15 труда, от които 3 – в централния печат; Изготвено е методическо ръководство „Афективни разстройства при неврологични пациенти според данните от скрининговите изследвания“, одобрено на заседанието на секцията по нервни болести на Научния съвет на Министерството на здравеопазването на Русия. Обхват и структура на работата.

Дисертацията е представена на 168 страници машинописен текст, състои се от въведение, преглед на литературата, глава „Материал и методи на изследване“, 3 глави с резултати от собствени изследвания, заключения, заключения, практически препоръки, илюстрирана с 14 таблици и 9 фигури. . Библиографският указател включва 83 местни и 98 чуждестранни източника.

Заключение от дисертационното изследванена тема "Клинични прояви и протичане на исхемичен инсулт с коморбидни депресивни разстройства, като се вземе предвид конституционалният и биологичен фактор"

1. Честотата на поява на депресивни разстройства с различна тежест при пациенти след инсулт в специализирано неврологично отделение е 50%. Тежестта на депресивните състояния не зависи от местоположението на мозъчната лезия, тежестта и естеството на неврологичния дефицит.

2. Навременното откриване и лечение на депресивни разстройства при пациенти с инсулт оптимизира състоянието им в периода на възстановяване, повишава мотивацията за възстановяване и подобрява социалната адаптация.

3. Депресивните разстройства влияят върху формирането на типа вътрешна картина на заболяването и причиняват социална дезадаптация на пациентите. Значително по-често се разкриват типове с интрапсихична и интерпсихична насоченост на реакцията. При пациенти без депресивни разстройства в структурата на VCD преобладават типове с относително компенсирана социална адаптация.

4. Видът на ICD зависи от тежестта на депресивните разстройства. По-тежки депресивни разстройства се наблюдават при пациенти в слединсултния период с апатичен, хипохондричен, обсесивно-фобичен и егоцентричен тип ICD. Лекият депресивен епизод е по-често при пациенти след инсулт с неврастенични, тревожни, параноични, чувствителни и ергопатични типове отношение към болестта.

5. Пациентите с високо ниво на интроверсия и невротизъм имат повишена вероятност от депресивни разстройства в слединсултния период. Преморбидните особености, предразполагащи към депресивни разстройства, се изразяват клинично в меланхолични, дистимични и емоционално-лабилни черти на личността.

6. Клиничните прояви и хода на инсулта зависят от CMT. При лица с астеничен соматотип инсултът се развива в по-млада възраст и се характеризира с бавно възстановяване на нарушените функции. Честотата на депресивните разстройства е относително по-малка, с по-изразена тежест. При лица с пикничен соматотип инсултът настъпва в по-късна възраст и се проявява с висока честота на умерени и тежки двигателни нарушения. Има по-добро възстановяване с относително по-ниска честота на остатъчни ефекти и по-висока честота на леки прояви на депресивни разстройства в сравнение с пациенти с астеничен соматотип. Индивидите с нормостеничен соматотип имат по-ниска честота на изразени нарушения на двигателната функция, отколкото тези с пикничен соматотип. Според степента на възстановяване на нарушените функции се отбелязва междинна позиция в сравнение с полярната CMT. Има висока честота на леки депресивни разстройства.

1. Пациентите, прекарали инсулт, трябва целенасочено да се изследват за депресивни разстройства, за да предпишат своевременно антидепресантна терапия. Скринингът за депресивни разстройства трябва да се извършва при всички пациенти като част от първичната профилактика на инсулт.

2. Депресивните разстройства при пациенти след инсулт често са маскирани, което затруднява диагностиката. В структурата на депресивните разстройства често има соматичен компонент, така че клиничната диагноза на депресията трябва да бъде допълнена с помощта на специални въпросници.

3. При работа с пациенти след инсулт е необходимо да се вземе предвид вътрешната картина на заболяването, за да се изградят индивидуални рехабилитационни програми.

4. При прогнозиране на хода на инсулта трябва да се вземат предвид конституционалните и морфологичните параметри. Като се има предвид факта, че астеничният соматотип е най-„неблагоприятният“ по отношение на инсулт, хората с този конституционален морфологичен тип трябва да извършват първична профилактика на инсулт от ранна възраст, особено при наличие на наследствена обремененост.

5. Конституционният морфологичен тип, преморбидните черти на личността и наличието или отсъствието на депресивни разстройства трябва да бъдат включени в многовариантния анализ на клиниката и протичането на слединсултния период, за да се прогнозира протичането му и да се индивидуализират терапевтичните подходи по време на рехабилитационното лечение. и рехабилитационни дейности.

Списък на използваната литературапо медицина, дисертация 2004, Левина, Анастасия Юриевна

1. Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А. Психология в медицината. // Москва "Отдел М" - 1998 - 268 с.

2. Авруцки Г.Я., Недува А.А. Лечение на психично болни. Изд. 2. - М., 1988.-528 с.

3. Авруцки Г.Я., Бовин Р.Я., Личко А.Е., Смулевич А.Б. // Биологична терапия на психични заболявания. Л., Медицина -1975 - 311 с.

4. Андрусенко M.P., Шишенин B.C., Яковлева O.B. Използването на тианептин (коаксил) при лечението на късна депресия. // Журнал. неврология и психиатрия. Корсаков. 1999. - Т. 100, № 6. - С. 25-30.

5. Акимов Г.А. Първоначални прояви на съдови заболявания на мозъка. М.: Медицина. - 1983. - 209 с.

6. Александровски Ю.А. Гранични психични разстройства. - Москва, Медицина, 2000. 493 с.

7. Банщиков В.М. Атеросклероза на мозъчните съдове с психични разстройства. "Медицина" - Москва, 1967 - S. 68-86.

8. Вертоградова О.П., Мисионжиник Е.Ю., Поляков С.Е., Узбеков М.Г. За значението на някои ензими на медиаторния метаболизъм за оценка на депресията и терапевтичния подход // Zhurn. Невропат и психиатър, им. Корсаков. - 1992-№ 1. - С. 99-103.

9. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депресията в неврологичната практика // М .: Медицинска информационна агенция, 2002-S. 139.

10. P.Vein A.M., Vorobieva O.V. Неврологични маски на депресия (ефективност на тианептин) // Zhurn. неврология и психиатрия. Корсаков. 1999 - № 6. - С. 25-30.

11. Волков В.Т., Стрелис А.К., Караваева Е.В., Тетенев Ф.Ф. Личност на пациента и заболяване. - Томск, 1995 - 327с.

12. Ворсина О.П. Относно феноменологията на депресивните и коморбидните тревожни разстройства в зависимост от наследствената психопатологична тежест // Соц. и клинични Психиатрия, 2000 - № 3. - стр. 10

13. Гиндикин В.Я. Справочник. Соматогенни и соматоформни психични разстройства (клиника, диференциална диагноза, лечение). Москва, Триада-Х. - 2000 - 255s.

14. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Чекнева Н.С. и др. Лечение на остър мозъчен инсулт (диагностични и терапевтични алгоритми). М., 1997.

15. Гусев E. I. Коронарна мозъчна болест. М., 1992.

16. Дейвид О. Вайбърс, Валери Фейгин, Робърт Д. Браун. Ръководство за мозъчно-съдови заболявания. // Пер. от английски проф. В. Л. Фейгин. М .: ЗАО "Издателство БИНОМ", 1999.- 672 с.

17. Данилова Н.Н. Психофизиология - М.: Аспект Прес. - 1999. 373 с.

18. Депресия и коморбидни разстройства. Изд. А.Б. Смулевич. М., 1997.-308 с.

19. Депресивните разстройства в медицинската практика: страдат или управляват? // Доклади на II руски образователен симпозиум. - Томск, 2000 г. 86 с.

20. Дробижев М.Ю. Антидепресанти в психосоматиката. // Психиатрия и психофармакотерапия. Приложение No3, 2001 г. - С.15-19.

21. Зейгарник Б.В. Патопсихологични изследвания и психиатрия // Съвременни методи на изследване в неврологията и психиатрията: Сборник. отчет научна и практическа. конф. -Курск, 1977-Т. ИНТЕГРАЛНА СХЕМА. 154-156.

22. Ефименко В.П. Депресия при възрастните хора "Медицина", 1975 г. - 172 с.

23. Иванец Н.Н., Тювина Н.А., Балабанова В.В. Ефикасност на тианептин (коаксил) при невротични и субпсихотични депресивни разстройства. // Психиатрия и психофармакотерапия. 2001- № 5.- С.166-168.

24. Иванов С.В. Резултати от употребата на Coaxil при лечението на 414 пациенти с депресивен епизод в клиничната практика. // Психиатрия и психофармакотерапия. 2002 - № 1.

25. Кабанов М.М. Пациентът и околната среда в процеса на рехабилитация // Вест. AMS на СССР. -М .: Медицина. 1977 - С. 55-60.

26. Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методи за психологическа диагностика и корекция в клиниката. Л., "Медицина" -1983 - 297 с.

27. Карвасарски Б.Д. Медицинска психология. Л., "Медицина" - 1982 -267с.

28. Карвасарски Б.Д. Психотерапия. М. 1985 г. - 303 с.

29. Карвасарски Б.Д. Неврози: Ръководство. М .: Медицина, 1980 - 448 с.

30. Кириченко А.А., Ебзеева Е.Ю. Ролята на депресивните разстройства при хипертония и възможността за тяхната корекция: оценка на ефекта на коаксил. Депресия в общата практика.- Servier. 2002 - С. 4-8.

31. Кобалава Ж.Д., Моисеев Б.Ц. Напредък във вторичната превенция на инсулти (основни резултати от проучването PROGRESS) // Клинична фармакология и терапия 2001 - V. 10, № 4 - P. 39-42.

32. Короленко Ц.П., Загоруйко Е.Н. Депресия и психично здраве в съвременна Русия // Депресията днес. - No 12 S.1-5.

33. Корнетов Н.А. Прогностична стойност на конституционалните и морфологични фактори в клиниката и терапията на шизофрения, протичаща с налудни разстройства. Насоки. -Томск. 1986 г. - 19 с.

34. Корнетов Н.А., Симуткин Г.Г., Счастни Е.Д. Психофармакотерапия на ендогенни депресии от гледна точка на учението за конституцията. // Актуални проблеми на фармакологията и търсенето на нови лекарства. -Томск, 1994-Т. 7.- стр.

35. Корнетов Н.А. Международни стандарти за систематика, диагностика и терапия на депресивни разстройства. Насоки. -Томск-1998-43 стр.

36. Корнетов Н.А. Клинична антропология в психиатрията - Издателство на Томския университет, Томск 1998 г. - 111 с.

37. Корнетов Н.А. депресивни разстройства. Систематика, диагностика, семиотика, терапия. Томск: Сиб. изд. Къща, 2001 С. 119-128.

38. Корнетов Н.А. и др. Съвременни стандарти за диагностика и лечение на депресивни разстройства // Научно-практическо ръководство за психиатри и общопрактикуващи лекари Томск - Москва, 2003 г. - 74 с.

39. Краснощекова Л. И., Ястребцева И. Г. Видове състояния след инсулт // Палиативна медицина и рехабилитация. Анталия, 2000. No 1-2. -стр.49.

40. Леонхард К. Акцентирани личности. пер. с него. Ростов n / a .: издателство "Феникс", 1997 г. 544 с.

41. Либих С.С., Давидова Т.С. Информацията като средство за промяна на психичните състояния // Психични състояния: Междувуз. сб. Експериментална и задната, психология. Л .: Издателство Ленинград. ун-та, 1981 - С. 106-113.

42. Личко А.Е., Иванов М.Я. // Журнал. невропат и психиатър. 1980 - № 8.

43. Лебедева Е.В. Флувоксамин (феварин) нов селективен серотонинергичен антидепресант в практиката на депресия (преглед) // Sib. Бюлетин по психиатрия и наркология. - Томск, 1998 г. № 3 - С. 65-79.

44. Лурия А.Р. Вътрешна картина на заболяването и ятрогенни заболявания. -М .: Медицина, 1977 112 с.

45. Менделевич В.Д. Клинична и медицинска психология. Москва, "MEDpress", 2001 P.585.

46. ​​​​Морозов G.V. Основните синдроми на психичните разстройства // Ръководство по психиатрия. М .: Медицина, 1988 - V.1, гл. 5. - С. 85 -185.

47. Мясищев В.Н. Личност и неврози Л., 1960 - 426 с.

48. Наталевич E.S. Королев В.Д. Депресия в началните стадии на хипертония. // Минск "Наука и технологии". 1989 г. - 127 с.

49. Неврология. // Ед. М. Самюелс. пер. от английски. Москва: Практика, 1997 - 640 с.

50. Никитюк Б.А. Човешката конституция. // Резултати от науката и технологиите, серия Антропология. Москва, 1991 - Т. 4. - 149 с.

51. Никитюк Б.А., Корнетов Н.А. Интегративна антропология. - Томск, 1998 - 182 с.

52. Николаева В.В. Влиянието на хроничните заболявания върху психиката. М.: 1987168 стр.

53. Николаева VV Психологически аспекти на вътрешната картина на болестта // Психологически проблеми на психохигиената, психопрофилактиката и медицинската деонтология. JL: Медицина - 1976 - стр. 95 - 98.

54. Нулер Ю. Л., Жарницкая Д. З., Ишукова Л. В. Coaxil лечение на депресия при пациенти в напреднала възраст. // Психиатрия и психофармакотерапия. 2001 - № 6. - С. 216 -218.

55. Одинак ​​М.М., Вознюк И.А. Нарушения на кръвообращението на мозъка. Санкт Петербург, 2002 г. - 78 с.

56. Основи на психофизиологията. Учебник. // Отговор. Изд. Ю.И. Александров М.: ИНФРА М., 1998 - 432 с.

57. Образователна програма по депресивни разстройства: Депресивни разстройства при соматични заболявания VPA / PTD.

58. Парфенов В.А. Лечение на пациенти с инсулт. // BC Neurology, 2001 Т. 9, № 25. - С. 1174 -1176.

59. Пезешкиан Н. Психосоматика и позитивна психотерапия, М.: Медицина, 1996, 464 с.

60. Резникова Т.Н., Смирнов В.М. За моделиране на вътрешната картина на болестта // Проблеми на медицинската психология: материали на науч. конф. - Л .: Медицина, 1976-S. 122-124.

61. Рогински Я.Я., Левин М.Г. Основи на антропологията. - М.: Издателство на Московския университет, 1955 г. - С.492.

62. Розински Ю.Б. Психични промени в лезиите на фронталните дялове на мозъка. Медгиз, 1948 г. - 145 с.

63. Ръководство по психиатрия. Т.1. Изд. акад. Академия на медицинските науки на СССР А. В. Снежневски. М., 1983 476 стр.

64. Ръководство по психиатрия. Т.2. Изд. акад. Академия на медицинските науки на СССР А. В. Снежневски. М., 1983 508 с.

65. Сарториус Н. Разбиране на класификацията на психичните разстройства по ICD-10: Джобно ръководство. // Пер. от английски. - Москва: Сфера, 2002 - 104 с.

66. Смулевич А.Б. Диференцирана терапия на депресия и коморбидна патология. // Психиатрия и психофармакология. Приложение No 3, 2001 г. -C.3-7.

67. Смулевич A.B., Козирев V.N., Syrkin A.L. Депресия при соматични пациенти. М., 1997 г. - 108 с.

68. Смулевич А.Б. Депресията в общата медицина: Ръководство за лекари - М .: MIA, 2001-256 с.

69. Тетенев F.F., Карзилов A.I., Волков V.T. За личния компонент на клиничната диагноза // Резюмета на 6-ия Национален конгрес по респираторни заболявания М., 1996 -S. 437.

70. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматични разстройства. Москва, Медицина, 1986 - 380 с.

71. Трошин В.Д., Густов А.В., Трошин О.В. Остри нарушения на церебралната циркулация. Издателство на НСМА. Н. Новгород, 2000 - 435s.

72. Физиогенна и психогенна астения /Ласков B.I., Lobzin B.C., Lipgart A.K., Solodovnikov I.D. Курск, 1981 - 130 с.

73. Филатова Е.Г., Доброволская Л.Е., Посохов С.И., Шаряпова Р.Б. Коаксил при лечение на слединсултна депресия. // Лечение на нервни заболявания. 2003, Т. 4, № 2.-С. 16-20.

74. Chomskaya E.D. Невропсихология. Московско издателство. университет - 1987 г. - 274 с.

75. Шацберг А.Ф. Терапия с флуоксетин за коморбидна тревожност и депресия. Соц. и клинични Психиатрия, 1997 № 1 - С. 2-19.

76. Sheifer M.S., Tsybina M.I. Терапия на тежки и резистентни на трициклични антидепресанти депресивни разстройства с флувоксамин (феварин). // Soc. и клинични Психиатрия, 2000 № 2 - С. 81-84.

77. Шмид Е.В., Лунев Д.К., Верешчагин Н.В. Съдови заболявания на главния и гръбначния мозък. Москва: Медицина, 1976 - 284 с.

78. Agrell B, Dehlin O. Депресия при пациенти с инсулт с лезии на ляво и дясно полукълбо. Проучване при пациенти с гериатрична рехабилитация. // Стареене (Милано). 1994-6(1)-стр. 49-56.

79 Andersen G, Vestergaard K, Riis J. O. Citalopram за патологичен плач след инсулт. // Lancet 1993 - 342 - p. 837-839.

80. Andersen G., Vestergaard K, Ingeman Nieslen M. Патологичен плач след инсулт: честота и връзка с депресията. // ЕВРО. J. Neurol. - 1995 - 2 - стр. 45-50.

81. Andersen G., Vestergaard K, Ingeman-Nieslen M., Lauritzen L. Рискови фактори за депресия след апоплексия. // Щрих 1984 - 15 (3) - с. 510-7.

82. Andersen G., Vestergaard K., Lauritzen L. Ефективно лечение на постинсултна депресия със селективен инхибитор на обратното захващане на серотонина циталопрам. // Удар 1994-25-с. 1099-1104.

83. Angeleri F, Angeleri VA, Foschi N, Giaquinto S, Nolfe G, Saginario A и Sagnorino M. Депресия след инсулт: изследване чрез катамнеза. // J. Clin. Психиатрия 1997 - 58 (6) - с. 261-5.

84. Angeleri F, Angeleri VA, Foschi N, Giaquinto S, Nolfe G. Влиянието на депресията, социалната активност и семейния стрес върху функционалния изход след инсулт. // Удар-1993-24(10)-с. 1478-83.

85. Arboix A, Mauri L, Marti-Vitalta JL. Афективни разстройства при субкортикална исхемична цереброваскуларна патология. Проспективно клинично проучване на 43 пациенти. // Med. Clin. (Голи). 1990 - 94 (8) - стр. 281-5.

86. Astrom M, Adolfsson R, Asplund K. Голяма депресия при пациенти с инсулт. 3-годишно надлъжно проучване. // Удар- 1993 24-с. 976-82.

87. Barinagarrementeria F., Cantu-Brito C., De La Pena A., Izagurre R. Протромботични състояния при млади хора с идиопатичен инсулт. Проспективно проучване. // Удар 1994 - 25 (2) - С. 287-90.

88. Бек А.Т. Опис за измерване на депресията // Арх. Обща психиатрия. -1961-N4-С.53-63.

89. Beck A.T., Rush A.J., Shaw B F., et al. Когнитивна терапия на депресия. // Ню Йорк: Guilford Press, 1979.

90. Bolla-Wilson K., Robinson R.G., Starkstein S.E., Boston J., Price T.R.1.терализация на деменция на депресия при пациенти с инсулт. // Am. J. Психиатрия-1989-146(5)-стр. 627-34.

91. Bothwell S., Weissman, M.M. Социални подобрения четири години след остър депресивен епизод. // Am. J. Orthopsychiatry 1977-47-p. 231-237.

92. Broadhed W.E., Blazer D.G., George L.K., et al. Депресия, дни на нетрудоспособност и дни, загубени от работа в проспективно епидемиологично проучване. // JAMA 1990 -264 - p. 2524 -2528.

93. Brocklehurst JC, Morris P, Andrews K, Richards B, Laycock P. Социални ефекти от инсулт. // Soc. наука Med. 1981-15A-стр. 35-9.

94. Brown KW, Sloan RL и Pentland B. Fluoxetine като лечение на емоционалност след инсулт. // Acta Psychiatr. Сканиране. 1998 - 98 (6) - стр. 455-458.

95. Brown S.L., van Praag H.M. Ролята на серотонина при психични разстройства, 1991.

96. Burvill P, Johnson G, Anderson C, Chacera T, Jamrozik K, Stewart-Wynne E. Депресия след инсулт и местоположение на лезията. // Cerebrovasc Dis. 1994-4-с. 234.

97. Burvill P, Johnson G, Anderson C, Chacera T, Jamrozik K, Stewart-Wynne E TMH. Тревожни разстройства след инсулт: резултат от проучването за инсулт в общността на Пърт. // Br. J. Psychiatr. 1995 - 166 - стр. 328-332.

98. Carod-Artal J, Egido JA, Gonzalez JL, Varela De Seijas E. Качество на живот сред оцелелите от инсулт, оценено 1 година след инсулт: опит в отделението за инсулт. // Щрих 2000-31(12)-с. 2995-3000.

99. Карсън AJ; MacHale S; Алън К; Lawrie S.M.; Денис М; Къща А; Sharpe M. Депресия след инсулт и местоположение на лезията: систематичен преглед. // Lancet -2000 8 - Vol. 356 (9224) - стр. 122-6.

100. Catapano F., Galderisi S. Депресия и церебрален инсулт. // J. Clin Psychiatry- 1990-51-p. 9-12.

101. Чемиренски Е., Робинсън Р. Невропсихиатрията на инсулта. // Психосоматика 2000 - кн. 41- No1 - стр. 5-14.

102. Chemirenski E., Robinson R.G., Kosier JT. Подобрено възстановяване в ежедневните дейности, свързани с ремисия на слединсултна депресия. // Stroke-2001-32(1)-pp. 113-7.

103. Coulehan J L., Schulberg HC, Block M. R., et al. Медицинска коморбидност на голямо депресивно разстройство в първичната медицинска практика. // Арх. Стажант. Med. - 1990-150-с. 2363-2367.

104. Dam H. Слединсултна депресия 7 години по-късно. // XI Световен конгрес по психиатрия. - 1999 - кн. II-стр. 28.

105. Dam H., Pedersen H.E., Ahlgren P. Депресия при пациент с инсулт. // Acta Psychiat. Сканиране. 1989 том. 80-стр.118-124.

106. Desmond DW, Tetemichi TK, Figueroa M, Gropen TI, Stern Y. Дезориентация след инсулт: честота, курс и клинични корелати. // J. Neurol. 1994-241 - стр. 585-91.

107. Diskstein R, Hocherman S, Pillar T, Shaham R. Рехабилитация на инсулт. Подходи за тренировъчна терапия с дърво. // Phys. Терапия. 1986 - 66 (8) - стр. 1233-8.

108. Dromerick A, Reding M Медицински и неврологични усложнения по време на стационарна рехабилитация след инсулт. // Удар 1994-25-с. 358-61.

109. Drummond A, Walker M.F. Лечебна терапия след инсулт. // клиника. Рехабил. - 1994-8-с. 86.

110. Drummond A. Развлекателна дейност след инсулт. // Междун. Изследвания за инвалидност. 1990-12(4)-стр. 157-60.

111. Ebrahim S., Barer D., Nouri F. Афективно заболяване след инсулт. // Психол. Med. 1990 г. - 20(4)-стр. 805-14.

112. Ebrahim S., Barer P., Nouri F. Афективни състояния след инсулт. // Br. J. of Psychiatr. -1987- 151с. 52-56.

113. Ellis D. Busnetto, Pedro Rosa Neto et al. Маниакален синдром с лезии на фронталния лоб. // 6 Презентация. Рио Гранде до Суи, 90040-270, Бразилия.

114. Erfurth A. Терапия на афектна инконтиненция с пароксетин. Психиатър / Prax. -1997-24(4)-стр. 208-9.

115 Fahmy M. Психиатрична заболеваемост при пациенти с мозъчно-съдов инсулт. // XI Световен конгрес по психиатрия 1999 - Том II - стр. 28.

116. Feibel JH, Springer CJ. Депресия и невъзможност за възобновяване на социални дейности след инсулт. // Арх. Phys. Med. Рехабил. 1982 - 63 - стр. 276-8.

117. Finset A, Gotting L, Landro N.I, Haakonsen M Депресивно настроение и интрахемисферно местоположение на лезията при пациенти с инсулти в дясното полукълбо. // сканиране. J. Rebil. Med. 1989-21(1)-стр. 1-6.

118. Folstein MF, Maiberger R, McHugh PR. Нарушенията на настроението като специфично усложнение на инсулта. // J. Neurol, Neurosurge. Психиатрия. 1977 - 40 (10) - стр. 1018-20.

119. Франциско Г.С. Общ преглед на депресията след инсулт. // N. J. Med. 1993-90(9)-стр. 686-9.

120. Friedland J., McColl M-A. Социална подкрепа и психологическа дисфункция след инсулт: буферни ефекти в извадка от общността. // Арх. Phys. Med. Рехабил. -1987-68-стр.475-80.

121. Fujikama T., Yamawaki S., Touhouda Y. Основни фактори и клинични симптоми на голяма депресия с тих мозъчен инфаркт. // Удар 1994-25-с. 798-801.

122. Fujikama T, Yokoto N, Muraoka M, Yamawaki S. Отговор на пациенти с голяма депресия и тих мозъчен инфаркт на терапия с антидепресанти, с акцент върху нежеланите реакции на централната нервна система. // Stroke-1996-27(11)-pp. 2040-2.

123. Фуджикама Т; Янай I; Yamawaki S. Психосоциални стресори при пациенти с голяма депресия и тих мозъчен инфаркт. // Удар 1997 - 28 (6) - pp. 1123-5.

124. Gheorghe M. Cavinton при афективни и когнитивни разстройства на съдова етиология. // XI Световен конгрес по психиатрия 1999- Том II - стр.70.

125. Gonzalez Torrecillas L, Mendlewicz J, Lobo A. Анализи на интензивността на депресията след инсулт и нейната връзка с местоположението на церебралната лезия (вижте коментарите). // Med. Clin. голи. - 1997 - 109 (7) - стр. 241-244.

126. Gordon C, Langton Hewer R, Wade DT. Дисфазия при остър инсулт. // Br. Med. J. 1987 - 295 - стр. 411-14.

127. Gordon W.A., Hibbard M.R Депресия след инсулт: преглед на литературата // Arch. Phys. Med. Рехабил. 1997 - 78 (6) - стр. 658-63.

128. Gordon W.A., Hibbard M.R., Egelko S. et al. Пациенти с перцептивна ремедиация с увреждане на десния мозък: цялостна програма. // Арх. Phys. Med. Рехабил. 1985-66-стр. 353-9.

129. Грант Дж.С., Бартолучи А.А., Елиът Т.Р., Гигер Дж.Н. Социодемографски, физически и психологически характеристики на депресирани и недепресирани семейни болногледачи на преживели инсулт. // Brain Inj. - 2000 - 14 (12) - стр. 1089-100.

130. Heine H. Gesundheit Krankheit. стрес. // Biol. Med. - 1997 - 26 (5) -стр. 200-4.

131. Hermann M., Bartels C., Schumacher M., Wallesch C. W. Слединсултна депресия. Техният патологоанатомичен корелат ли е за депресия в постострия стадий на инсулт. // Удар - 1995 - 26 - стр. 850 - 6.

132. Hibbard MR, Grober SE, Gordon WA, Aletta EG, Freeman A. Когнитивна терапия и лечение на депресия след инсулт. // Теми Geriatr Rehabil. -1990-5(3)-стр. 43-55.

133. Холбрук М. Инсулт: социален и емоционален резултат. // J. Roy Coll Phys. -1982-116(2)-стр. 100-4.

134. Horton R., Katanova C., Eds. Биологични аспекти на афективните разстройства. // Лондон: Academic Press: 1991.

135. Хаус А. Депресия след инсулт. // Br. Med. J. 1987b-294-pp. 76-8.

136. House A. Разстройства на настроението след инсулт: преглед на доказателствата. // Стажант J. Geriatr. Психиатр. 1987 a-2-pp. 211-21.

137. House A., Dennis M., Hawton K., Warlow C. Методи за идентифициране на разстройства на настроението при пациенти с инсулт: опит в проекта за инсулт на общността в Оксфордшир. // възрастово стареене. -1989а-18-стр. 371-9.

138. House A., Dennis M., Mogridge L. и Warlow C. et al. Разстройства на настроението през годината след първата. // Br. J. Психиатрия 1991 - 158 - с. 83-92.

139. House A., Dennis M., Molyneux A, Warlow C, Hawton K. Емоционализъм след инсулт. // Br. Med. J. 1986b-298-pp. 991-4.

140. House A., Dennis M., Warlow C и Hawton K., Molyneux A. Разстройства на настроението след инсулт и тяхната връзка с местоположението на лезията. // Мозък 1990 - 113 - pp. 1113-29.

141. Humel J., Weisner B., Kemmer H., Heyder J. Потиснато настроение в острата фаза на първия исхемичен мозъчен инфаркт // Nervenarzt. 1998 - 69 (4) - стр. 330-4.

142. Jonkman E.J., de Weerd A.W., Vrijens N1. Качество на живот след първи исхемичен инсулт. Дългосрочни развития и корелации с промени в неврологичния дефицит, настроението и когнитивните способности. // Acta Neurol. Сканиране. 1998 - 98(3)-стр. 169-75.

143. Capa L. Влиянието на рехабилитацията на отделението за инсулт върху функционалното възстановяване от инсулт. // Щрих 1984 - 25 (4) - с. 821-825.

144. Kikumoto O. Клинично проучване на депресивно състояние след инсулт. // Seishin Shin Keigaku Zasshi. 1990 - 92 (7) - стр. 411-34.

145. Kishi Y., Robinson R.G., Kosier JT. Валидността на наблюдаваната депресия като критерий за разстройства на настроението при пациенти с остър инсулт. // J. Affect Disord - 1996- Vol. 9, № 40 (1-2) -стр. 53-60.

146. Kraepelin E. Barday R. M. Маниакално-депресивна лудост и параноя. // E. & S. Lingston: Шотландия, Обединеното кралство; 1921 г.

147. Lauritzen L, Bjerg Bendsen B, Vilmar T, Bjerg Bendsen E, Lunde M, Bech P. Депресия след удар: комбинирано лечение с имипрамин или дезипрамин и миансерин. Контролирано клинично проучване. // Психофармакология 1994 - 114 - стр. 119-22.

148. Lazarus L W., Moberg P.G., Langsley P.R. и др. Метилфенидат и нортриптилин при лечението на постинсултна депресия: ретроспективно сравнение. // Арх. Phys. Med. Рехабил. 1994-75-с. 403-406.

149. Lipsey JR, Robinson RG, Pearson GD, Rao K, Price TR. Промяна в настроението след двустранно мозъчно увреждане на полукълбото. // Br. J. Психиатрия. 1983 - 143 - стр. 66-73.

150. Liu C.Y., Wang S.J., Fuh J.L., Yang Y.Y., Liu H.C. Биполярно разстройство след инсулт, включващ лявото полукълбо. // Aust N. Z. J. Психиатрия. -1996-30(5)-стр. 688-91.

151. Malec J.F, Richardson JW, Sinaki M, O "Brien MW. Видове афективна реакция към инсулт. // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1990 - 71 (5) стр. 279-84.

152. Минека С., Уотсън Д., Кларк Л.А. Коморбидност на тревожност и униполярни разстройства на настроението. //Ан. Rev. психол. -1998 49 - стр. 377 - 412.

153. Морис П.Л., Робинсън Р.Г., Рафаел Б., Хопуд М.Дж. Лезия и слединсултна депресия. // J. Neuropsyc. Clin. невронауки. 1996 - 8 (4) - стр. 399-403.

Удар- остро нарушение на мозъчното кръвообращение. В практиката на възрастни инсултите са третата водеща причина за смърт в световен мащаб след сърдечно-съдовите заболявания и злокачествените тумори от всички локализации. Честотата на мозъчния инсулт варира значително в различните страни – от 1 до 5 случая на 1000 души население годишно. Най-ниска заболеваемост е регистрирана в страните от Скандинавия (0,4 на 1000), най-висока - в страните от Източна Европа, Русия. През първия месец след развитието на инсулт 17% от пациентите умират, през първите 5 години - 40%.

Инсултът причинява огромни икономически щети на обществото. Средната цена на пациент с инсулт в Швеция от момента на заболяването до смъртта е 75 000 евро. В Съединените щати разходите за инсулт се оценяват на 6,5 милиарда до 11,2 милиарда долара годишно. Заболеваемостта и смъртността от инсулт са намалели през последните десетилетия в развитите страни, тъй като програмите за предотвратяване и лечение на инсулт са приети и успешно приложени. В Русия тези цифри остават високи, както и рисковите фактори за инсулт.

Сред всички форми на инсулт преобладават мозъчните инфаркти (65,58% от случаите), интрацеребралните кръвоизливи се срещат с честота 14,1%, субарахноидалните кръвоизливи - 3%, други форми - 18,77%. Съотношението между исхемичен и хеморагичен инсулт е 4:1 (Таблица 15).

Таблица 15Класификация на инсулта

Също така разпределете преходен мозъчно-съдов инцидент, при които неврологичните симптоми регресират в рамките на 24 часа и малък удар, или инсулт с обратим неврологичен дефицит, при който симптомите регресират в рамките на 3 седмици. ОТНОСНО прогресиращ инсулт кажете дали клиничните симптоми продължават да се увеличават; завършен инсулт се характеризира със стабилна клинична картина.

Рисковите фактори за мозъчно-съдови заболявания се делят на непроменими (възраст, наследствена предразположеност) и променливи (артериална хипертония, предсърдно мъждене, миокарден инфаркт, тютюнопушене, преходна исхемична атака, стеноза на каротидната артерия, захарен диабет, повишен холестерол в кръвта).

През последните години се наблюдава тенденция към нарастване на заболеваемостта от инсулт при децата. Причини за инсулт при деца: вродени и придобити сърдечни дефекти, ревматизъм, ендокардит, съдови заболявания (васкулит, периартериит) и кръв (анемия, левкемия, тромбоцитопенична пурпура, коагулопатия). Предразполагат към инсулт васкулопатия със системна дисплазия на съединителната тъкан (напр. Синдром на Елерс-Данлос).Често инсултите се усложняват от различни метаболитни заболявания (митохондриални заболявания, хомоцистинурия и др.), Невроинфекции, наранявания, ангиодисплазия (синдром на Sturge-Weber). Причините за инсулт са представени в табл. 17.

Тактика при инсулт. Основният принцип на оказване на помощ е поетапността (Таблица 16).

Таблица 16Стъпки в лечението на инсулт

Преходният мозъчно-съдов инцидент (TIA) или преходните исхемични атаки (TIA) са по-често свързани с кардиогенен или артерио-артериален емболизъм, хемодинамични нарушения с тежка стеноза на каротидните или вертебралните артерии, васкулит, коагулопатия. Продължителността на симптомите при ТИА не надвишава 20 минути. ТИА служат като предвестници не само на инсулт, но и на инфаркт на миокарда. Те се диференцират от други пароксизмални състояния: епилептични припадъци, синкоп, мигрена, демиелинизиращи заболявания,

хипогликемия, истерия. Диагнозата е насочена към откриване на причините за TIA и определяне на басейна (каротиден или вертебробазиларен).

Таблица 17Редки причини за инсулт

тромботичен инсулт възниква на фона на атеросклеротични лезии на екстра- или интракраниални артерии. Атеросклеротичната плака (атерома) се образува в артериите с голям или среден калибър, често в областта на разделянето на клонове (например в бифуркацията на каротидните артерии). Нарастващата атерома не само стеснява лумена на съда, но също така допринася за образуването на тромб, което води до блокиране (оклузия) на съда. При добър колатерален кръвен поток през артериите на кръга на Уилис и бавно развитие, дори пълната оклузия остава безсимптомна. Въпреки това, съсиреците могат да се отделят от тромба, блокирайки дисталните клони на кръвоносните съдове (артерио-артериална емболия). Освен това, при условия на ограничаване на кръвния поток по голяма артерия, страдат най-отдалечените райони - така наречените вододелни зони, разположени на границата на два съдови басейна от различни артерии. Последните два механизма често са пряка причина за остра церебрална исхемия, водеща до фокална некроза (мозъчен инфаркт).

При атеротромботичен инсултсимптомите често се развиват през нощта и пациентът се събужда с пареза или афазия. Ако инсулт настъпи през деня, е характерно постепенно или стъпаловидно нарастване на неврологичния дефект в продължение на няколко часа. След появата на първите симптоми състоянието временно се стабилизира, последвано от ново влошаване, докато инсултът обхване целия басейн на засегнатия съд. Церебралните симптоми (главоболие, нарушено съзнание - от халюцинации до кома, епилептични гърчове) често липсват, но при обширни инфаркти те са изразени, както при хеморагичен инсулт.

Емболия на мозъчните съдове. Източникът на емболия е кръвни съсиреци в лявата камера (миокарден инфаркт, кардиомиопатия), лявото предсърдие (предсърдно мъждене), растителност върху клапния апарат,

атеросклеротични плаки на големи съдове. Емболът се отделя от източника и се пренася от кръвния поток в церебралния съд, който се запушва. След това се подлага на фибринолиза, което води до възстановяване на кръвния поток. При продължително стоене на ембола в лумена на съда възниква диапедетичен кръвоизлив в некротичната тъкан и исхемията се усложнява от хеморагичен инфаркт. Клинично характерни са внезапното развитие на клиничните симптоми и максималното им проявление от началото на заболяването.

Хемодинамичен инсулт възниква при тежка стеноза на главните артерии при рязък спад на кръвното налягане. Има исхемия на вододелните зони (най-отдалечените области с по-слабо развитие на колатерали), например на границата на басейните на средната и предната церебрална артерия или средната и задната церебрална артерия.

Лакунарни инфаркти представляват 20% от всички случаи с увреждане на малките артерии на дълбоките части на мозъка. Поради това по-често лакунарните инфаркти се локализират в базалните ганглии, вътрешната капсула, таламуса, моста, малкия мозък. Големината на празнините е от няколко мм до 1,5 см. Най-честата причина е хипертонията. Инсултът се развива по време на сън и будност. Характеризира се с постепенно нарастване на неврологичните симптоми в продължение на няколко часа. Липсват церебрални симптоми, фокални кортикални нарушения (афазия, апраксия), хемианопсия и ЕЕГ промени. Основните лакунарни синдроми са: 1) чисто моторен инсулт, 2) чисто сензорен инсулт, 3) сензомоторен инсулт, 4) атактичен инсулт, 5) дизартрия и тромавост на ръката.

Интрацеребрален кръвоизлив. По-често се среща при артериална хипертония с руптура на микроаневризми поради увреждане на съдовата стена. Изтичането на кръв продължава от няколко минути до няколко часа, докато се образува кръвен съсирек. Нарастващите хематоми причиняват увеличаване на неврологичните симптоми. Причините за интрацеребрален кръвоизлив също са съдови малформации, хеморагична диатеза, антикоагуланти, тромболитици, симпатиколитици, васкулити, мозъчни тумори. Увеличаването на симптомите настъпва в рамките на няколко часа и дори дни. Характерна е комбинация от фокални с тежки церебрални симптоми (главоболие, гадене, повръщане, нарушено съзнание).

Клинични симптоми на инсулт в различни съдови легла (Таблица 18). Смъртоносен изход може да настъпи при масивни хемисферични кръвоизливи с дислокация на мозъка и херния на багажника, както и при пробив на кръв във вентрикулите с развитието на интравентрикуларен кръвоизлив.

Таблица 18Клинични прояви на инсулт в зависимост от местоположението на фокуса

субарахноидален кръвоизлив (SAH) в 80% от случаите се дължи на руптура на аневризма, локализирана в Уилисовия кръг. Младежите над 30 години боледуват по-често. Травма, тромбоза или разкъсване на интрацеребрален съд също могат да бъдат причини. Клинично SAH се проявява с внезапно интензивно главоболие поради повишено вътречерепно налягане, което води до загуба на съзнание. Отбелязват се повръщане, менингеални симптоми. Понякога има симптоми на увреждане на окуломоторните нерви, психомоторна възбуда. В дъното на окото се откриват кръвоизливи. Диагнозата се основава на изследването на CSF. КТ с контраст се прави за търсене на аневризми. През първите няколко дни 10% от пациентите умират, в бъдеще рискът зависи от повторен кръвоизлив.

Диагностика.Спешният лекар приема диагнозата инсулт, прави диференциална диагноза с други пароксизмални състояния и оценява жизнените функции и осигурява възможно най-ранна хоспитализация. След постъпване в болница се потвърждава диагнозата и се определя вида на инсулта (исхемичен, хеморагичен), уточняват се патогенезата и локализацията (съдов басейн). За тази цел се извършва невроизобразяване, за предпочитане CT на мозъка, тъй като този метод позволява визуализиране на инсулт в първите няколко часа, изясняване на местоположението и вида му (Таблица 19). ЕКГ се извършва за откриване на инфаркт на миокарда, аритмии и други нарушения. Извършва се клиничен анализ на кръв и урина, биохимичен анализ на кръвта за откриване на патология на кръвта, електролити, глюкоза, липиди. За да се изключи причината за инсулт, се извършва ултразвук на каротидните артерии. При съмнение за кардиоемболичен инсулт се извършва ехокардиография. Ако се подозират вътречерепни усложнения на инсулт, е необходима спешна консултация с неврохирург за решаване на въпроса за по-нататъшни диагностични и терапевтични тактики. По планов начин пациентът се преглежда от ревматолог, кардиолог, нефролог, ендокринолог - за диагностициране и лечение на причините за инсулт.

Лечение.В най-острия период (първите 3-5 дни): поддържане на жизнените функции (дишане, хемодинамика, водно-електролитен баланс, хомеостаза); по време на "терапевтичния прозорец" - ограничаване размера на съдовата лезия, предотвратяване на усложнения, вторична профилактика на повторен инсулт. В случай на инсулт се провежда комплекс от рехабилитационни мерки и вторична профилактика на инсулт.

Таблица 19Клинични прояви на инсулт в зависимост от съдовия басейн

Лечение в острия период 1. Основна терапия включва дейности, които се извършват с всеки инсулт, за да се предотвратят неговите усложнения.

Възстановяване на проходимостта на дихателните пътища, предотвратяване на аспирация, оксигенация. Слузта и храчките се отстраняват от дихателните пътища, подава се овлажнен кислород през маска или назален катетър, според показанията се извършва интубация, саниране на трахеобронхиалното дърво и механична вентилация.

Поддържане на хемодинамиката (контрол на кръвното налягане и сърдечната дейност). Не можете рязко да намалите кръвното налягане след инсулт, възможен е втори инсулт!Обикновено тя спонтанно намалява през първия ден. АН не трябва да се понижава, ако е под 220/120 mmHg. Намалете с не повече от 10% от оригинала, за предпочитане е да предписвате бета-блокери и ангиотензин-конвертиращ ензим. Хипотонията се коригира с кристалоидни или колоидни разтвори.

Борбата с церебралния оток и вътречерепната хипертония, която достига своя връх на 3-ия ден и е придружена от увеличаване на церебралните симптоми. Лечението е с диуретици. Кортикостероидите могат да повишат нивата на глюкозата!

Поддържане на водно-електролитен баланс под контрола на общи и биохимични кръвни тестове - изотоничен разтвор на натриев хлорид, 5% разтвор на глюкоза.

Корекция на хипогликемия (въвеждане на 10-20% разтвор на глюкоза) и хипергликемия - малки дози инсулин.

Корекция на болковия синдром - аналгетици, пасивни движения с хипертонус.

Антипиретици, когато температурата се повиши над 38 ° C, според показанията - антибиотици. Трябва да се помни, че нозокомиалната белодробна инфекция е водещата причина за смърт при пациентите. За предотвратяването му са необходими дихателни упражнения и ранна мобилизация на пациента.

При психомоторна възбуда се използват Relanium, Haloperidol, като се избягва странична седация.

С гадене и повръщане - церукал, мотилиум.

Антиепилептична терапия за конвулсии (Relanium, AEP).

Храненето започва на 1-2 ден. Изключете дисфагия, за да предотвратите аспирация. Ако пациентът не може да преглъща, храненето се извършва през сонда. При запек се предписват лаксативи, почистващи клизми.

Профилактика на рани от залежаване - обработка на кожата, смяна на спално бельо, пасивни движения. Лечение на зачервяване и мацерация с антисептици.

Предотвратяване на контрактури - лечебна гимнастика от 2-ия ден (10-20 движения във всяка става). Поставяне на крайниците във физиологична позиция. Мерките за ранна рехабилитация подобряват изхода от инсулт.

2. Диференцирана терапия на исхемичен инсулт. През първите 3-6 часа (по време на "терапевтичния прозорец") може да се предотврати смъртта на исхемичните неврони. Фибринолитиците се предписват за възстановяване на проходимостта на запушен съд и невропротектори: антагонисти на възбуждащи аминокиселини, блокери на калциевите канали, инхибитори на липидната пероксидация, ганглиозиди, фактори на растежа на нервите, мембранни стабилизатори. Ефективността им обаче не е доказана. с тромбоза и

емболия предписват тромболитици - рекомбинантен тъканен плазминогенен активатор. С изключение на кръвоизлив, хепаринът се предписва при 5-10 хиляди IU интравенозно или s / c 4-6 пъти на ден под контрола на времето на съсирване. Ако хепаринът не е показан, се предписват антиагреганти (аспирин, thromboAss). Калциеви антагонисти (нимодипин) - 30-60 mg перорално 3-4 пъти на ден или интравенозно с ранна употреба. За подобряване на реологичните свойства на кръвта - трентал 200 mg интравенозно с 200 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид.

3. Лечение на кръвоизливи. Въвеждането на прокоагуланти (дицинон) не е оправдано, тъй като до началото на лечението кървенето вече е спряло. Оперативно лечение - декомпресия, отстраняване на хематоми при масивен кръвоизлив.

4. Лечение на SAH има за основна цел предотвратяване на повторно кървене. Хирургично лечение (изрязване на аневризма).

5. Рехабилитационна терапиятрябва да бъде непрекъснато и особено активно през първите 6 месеца след инсулт. Веднага след изписване от болницата е препоръчително да се извършат рехабилитационни мерки в санаториум или диспансер, а след това у дома. Необходима е логопедична терапия, обучение на двигателните функции, битова адаптация, антидепресантна терапия. инсулти при деца(фиг. 9.1-9.3). Причини за инсулт

при деца в 25% от случаите остават неизвестни. Най-честата причина за исхемичен инсулт при деца е вродено или придобито сърдечно заболяване. При дясно-ляво шънтове венозният ембол може да премине през белодробната циркулация и да достигне до мозъка. Хирургичната корекция на вродени сърдечни дефекти намалява риска от инсулт. Ревматичните клапни сърдечни заболявания и други придобити малформации също причиняват инсулти при деца. Церебрални емболии се срещат при деца със сърдечен рабдомиом, миксом на предсърдната клапа и първичен сърдечен лимфом. Причината за инсулт често може да бъде хемоглобинопатия, хомозиготна сърповидно-клетъчна анемия и др. Поне половината от всички деца с исхемични инсулти имат коагулационни дефекти. Различни вродени и придобити патологии на бъбреците и черния дроб могат да доведат до дефицит на естествени антикоагуланти - протеин С, протеин S и антитромбин 111.

Антифосфолипидният синдром е фактор с висок риск за образуването както на артериални, така и на венозни тромби (охарактеризирани

Ориз. 9.1.Мозъкът на дете на 11 години:

А- ЯМР на мозъка на 11-годишно дете с левостранна хемипареза, исхемичен инфаркт в басейна на дясна средна мозъчна артерия; b- ангиограма на същото дете, стеноза на проксималната част на дясна средна мозъчна артерия

Ориз. 9.2.CT (a) и MRI (b) на мозъка, остър кръвоизлив в мозъчното вещество. Интракраниален хематом доведе до луксация. Церебрална ангиография (c, d) разкрива сакуларна аневризма на средната церебрална артерия

Ориз. 9.3.Малформация на вената на Гален при дете на 3 месеца. ЯМР показва разширена вена на Гален между тилния лоб и малкия мозък

дълбока венозна тромбоза на долните крайници). В 50% от тези случаи може да се наблюдава тромбоза в съдовете на мозъка. Артериална дисекция може да възникне или след травма (напр. перитонзиларен абсцес и неговото лечение) или спонтанно. За вертебралните артерии най-характерната дисекация е на нивото на С1-С2 гръбначните тела.

Интракраниалният васкулит, свързан с менингит, може да причини артериална и венозна тромбоза, интрацеребрални или субарахноидни кръвоизливи. Най-често се усложнява от инфекции с васкулит, причинени от Haemophilus influenzae, Salmonella, Streptococcus pneumoniae, туберкулозни, гъбички и вируси. Инсултът се развива на фона на системни заболявания на съединителната тъкан: нодозен периартериит, грануломатоза на Wegener, болест на Schonlein-Henoch, системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит, саркоидоза, болест на Кавазаки поради хиперкоагулация.

„Метаболитни“ инсулти или „подобни на инсулт“ епизоди възникват при тежки метаболитни заболявания като MELAS, лактатна ацидоза, органична ацидурия, аминоацидурия, хомоцистинурия, синдром на Leigh и др.

Структурните съдови аномалии са основната причина за нетравматични интрацеребрални и субарахноидни кръвоизливи при деца. Най-честите интрацеребрални кръвоизливи се срещат при артериовенозни малформации, аневризми, мозъчни тумори, тромбоцитопения, сърповидно-клетъчна анемия, коагулопатия (дефицит на фактор VII, XIII, дефицит на витамин К, протеин С, протеин S, чернодробна патология, прием на антикоагуланти).