Преэклампсия и эклампсия неотложная помощь. Стандарт «Оказание экстренной помощи при эклампсии. Формы артериальной гипертензии при беременности

Существуют болезни специфического характера, связанные с давлением, и к таковым относится эклампсия при беременности.

Она может проявиться только у женщин, и зачастую в III триместре «интересного положения», но не как самостоятельное заболевание, а как следствие других факторов.

Что такое эклампсия беременных

В статье пойдет разговор об эклампсии беременных, что это такое и как она проявляется. По поводу этой болезни бытуют различные мнения даже в научных медицинских кругах. Так, мировая ассоциация здравоохранения классифицирует эклампсию, как один из синдромов стабильной гипертензии. В России медики придерживаются иной точки зрения, считая, что данная болезнь при беременности - это не что иное, как следствие гестоза.

Иными словами, эклампсия – это наивысшая степень развития позднего токсикоза беременных. Не каждый организм нормально адаптируется к процессу вынашивания ребенка, но женщин, страдающих токсикозом, насчитывается порядка 30% от общей массы.

Внимание! Осложненная беременность у женщины свидетельствует о том, что некоторые системы в организме дали сбой либо уже имели патологию на момент зачатия.

Беременная женщина при давлении должна постоянно находиться под наблюдением лечащего врача – это поможет предотвратить развитие эклампсии, ведь до ее начала гестозу нужно будет пройти другие стадии:

• все начинается с отеков;
• далее наблюдается нефропатия 3-х степеней;
• потом проявляется предэклампсия;
• и эклампсия, как пик токсикоза.

Зарубежные медики за основу берут повышенное давление, которым женщина может страдать еще до беременности. Во время «интересного положения» гипертензия, скорее, следствие сбоя в работе почек, из-за чего и развивается отечность. Затем беременной ставят диагноз «альбуминурия», потому что в моче обнаруживается белок. Повышенное давление на фоне этих 2-х признаков позволяет врачам поставить еще 1 диагноз – «нефропатия».

Если не будет предпринято должного лечения, то эклампсия у беременной женщины приобретет более тяжелую форму и токсикоз переходит на стадию предэклампсии. У беременной возникают боли в голове и поджелудочной области, иногда это сопровождается рвотами. Женщина начинает страдать бессонницей, у нее подавленное настроение и возникают проблемы со зрением (мушки, пелена перед глазами и т.п.).

Уже на этом этапе могут начаться преждевременные роды, которые проходят у женщины с осложнениями. Если же гестоз достиг своего пика, то эклампсия непросто добавит сложностей в процесс родоразрешения – это опасная ситуация и для жизни ребенка, и для его мамы.

Причины эклампсии у беременной женщины

Последняя фаза позднего токсикоза – это следствие невнимательного отношения к предшествующим симптомам. Первые стадии (водянка, гипертония, нефропатия, предэклампсия) уже можно назвать причинами развития рассматриваемой проблемы. Поэтому, стараясь определить причины, приведшие к серьезной проблеме, нужно изучать клинику с первых этапов.

Хотя до сих пор ученые не могут точно определиться с факторами, вызывающими судорожные состояния. Основной из них – это беременность, которая привела к сбою работы некоторых органов (в частности – патология почек). Среди прочих причин эклампсии при беременности можно выделить следующие:

• наследственность;
• патология детского места;
• проблемы с сердцем и кровоснабжением;
• нарушения в структуре головного мозга;
• многоплодие.

Если в семье уже были случаи проявления эклампсии, то женщине нужно готовиться к чему-то подобному и в своей беременности – здесь прослеживается генетическая предрасположенность проблемы. Но необязательно, что беременную настигнет судорожный припадок. Чтобы такое произошло, должны подключиться и другие факторы.

Случается, что плацента неправильно закрепилась к стенке матки, отчего плод недополучает питание и кислород. Детское место начинает исправлять данную ситуацию, стимулируя ускоренное кровообращение, появляющееся на фоне высокого давления. Чаще всего это наблюдается у женщин при многоплодной беременности.

Из-за патологии почек органы плохо справляются со своими обязанностями, и кровь засоряется производными урины. Идет сбой в обменных процессах, и с мочой начинает выделяться белок. Все это влияет и на кровообращение, и на скачки давления, а также является причиной сильнейшего токсикоза.

Патологии в структуре головного мозга могут развиться еще до беременности из-за перенесенных травм. Но зашлакованность сосудов и гипертонические кризы также становятся причиной видоизменений. Нарушение функций мозга – один из факторов развития эклампсии.

К эклампсии организм подходит постепенно, и о признаках предшествующих стадий уже упоминалось выше. Основным симптомом эклампсии являются судороги. Но им предшествуют другие признаки:

• усиление головной боли;
• скачок артериального давления;
• ухудшение зрения.

Как только появятся признаки эклампсии, у женщины можно заметить подергивание мышц на лице, опущение уголков губ. Веки прикрываются, но слегка видны белки глаз. Сразу начинают сокращаться мышцы всего тела. Туловище напряжено, дыхание замедлено (или полностью прекратилось), лицо посинело.

Подергивание мышц на лице, конечностях и других участках тела наблюдается еще некоторое время, потом судороги ослабевают и слышно хриплое дыхание беременной. Подобный припадок при эклампсии обычно длится не более 2 минут. После этого сознание постепенно начинает возвращаться, но женщину может сразу же настигнуть еще волна судорог (в ряде случаев их наблюдалось больше 10).

Важно! Во время припадков эклампсии женщина может прикусить себе язык или захлебнуться рвотными массами, которые иногда проявляются в таком состоянии. Если во время судорог беременную не подхватить, она падает и получает серьезные травмы, которые могут навредить не только ей, но и будущему малышу.

Диагностика эклампсии при беременности

Сама по себе эклампсия в диагностике не нуждается – стремительные судорожные припадки уже являются подтверждением болезни. А вот чтобы не допустить этой стадии токсикоза, диагностировать следует предшественников – водянку, гипертонию, патологии почек, которые приводят к предэклампсии.

Принципы диагностики данной проблемы включают в себя такие этапы:

• изучение жалоб, соответствующих позднему токсикозу;
• сбор анамнестических данных;
• проведение лабораторных исследований крови и мочи;
• прослеживание динамики давления;
• проведение ультразвукового обследования.

Когда появляются первые признаки токсикоза, беременная должна рассказать о симптомах наблюдающему гинекологу. Любой из признаков токсикоза – уже показатель того, что есть риск развития эклампсии. Поэтому не стоит оставлять без внимания головные боли, скачки давления, сонливость, раздражительность, тошноту и даже зуд кожи.

Каждая беременная, став на учет, обязательно проходит обследование у специалистов на выявление негинекологических заболеваний. Во внимание берутся и те проблемы со здоровьем, которые были у женщины до беременности. Болезни эндокринной системы, патологии почек и сердца, проблемы с кровью и сосудами – это неполный список заболеваний, которые могут быть предвестниками эклампсии.

Периодически сдаваемые анализы крови помогут вовремя заметить момент, когда она начнет сгущаться. Повышенный гемоглобин, низкое число тромбоцитов уже говорят о развитии у беременной гестоза. Помимо общего анализа крови женщине назначат и развернутый биохимический (из вены) – по уровню билирубина, мочевины, азота также можно распознать начало эклампсии. Суточные анализы мочи помогут определить наличие (или отсутствие) белка в жидкости.

Постоянный контроль артериального давления даст возможность вовремя его снизить. Признаком позднего токсикоза являются показатели выше 140/90, которые держатся у женщины не менее 6 часов. Чем тяжелее стадия гестоза, тем выше поднимается давление, которое само по себе способно спровоцировать судороги.

Патологию плаценты можно определить с помощью УЗИ, которое покажет, насколько правильно произошло сцепление детского места со стенкой матки. Дополнив это исследование допплерографией и картиотокографией, врач сможет определить, насколько плод подвержен гипоксии.

Лечение эклампсии

Приступать к лечению эклампсии желательно на первых стадиях токсикоза. Но если момент был упущен и у женщины появились предпосылки последнего этапа гестоза, ее необходимо госпитализировать и уложить в отдельную палату. Необходима изоляция от яркого света и громких звуков – любой вид раздражителя может спровоцировать судорожный приступ и повторный токсикоз.

Лечение эклампсии у беременных включает в себя такие моменты:

• нормализация давления;
• укрепление стенок кровеносных сосудов;
• улучшение свойства крови – нормализация свертываемости, вязкости;
• корректировка деятельности головного мозга;
• налаживание обменных процессов.

Терапия у беременной при эклампсии только комплексная, поэтому женщине одновременно будут вводиться инъекционно различные препараты – для снижения давления, поддержания деятельности сердца, проведения дезинтоксикации и т.п. Важно вовремя сделать форсированный диурез, чтобы нормализовать работу почек.

Эклампсия может проявиться в период, когда организм еще не готов к родоразрешению (ранее 34-й недели), поэтому назначается гормональная терапия, направленная на ускоренное созревание легких малыша. Если вследствие приступов выкидыша не произошло, то врач сам должен ускорить приближение родов, сделав это быстро, но бережно, чтобы сохранить жизнь и маме, и ребенку.

Неотложная помощь при эклампсии у беременных

Если припадок у женщины начался в больнице, врачами будет оказана первая помощь при эклампсии, с принятием всех необходимых мер безопасности для беременной. Но когда это случается вне медицинского учреждения, рядом не всегда окажется человек, способный оказать неотложную помощь. Поэтому рядом с женщиной, у которой присутствуют признаки позднего токсикоза, всегда кто-то должен находиться.

Для оказания беременной необходимой помощи существует методы, алгоритм которых приведен ниже:

• женщину кладут на левый бок;
• между зубами вводят твердый предмет (например, ложку);
• после судорог женщине очищают носовую полость и рот от слюны, рвотных масс, крови.

Важно! Укладывать беременную следует именно на левый бок, чтобы она не захлебнулась собственными рвотными массами и слюной. Роторасширитель не даст возможность женщине прикусить язык и задохнуться. Если есть возможность дать больной кислород на вдохе, то этим обязательно следует воспользоваться.

Неотложная помощь при эклампсии включает в себя введение сульфата магния – это поможет исключить последующие приступы. Если же судороги повторились, женщине вводят дополнительно диазепам в несколько заходов. После чего больную экстренно отправляют в реанимацию.

Осложнения и последствия болезни

Из-за приступов эклампии развивается анурия – прекращается выведение мочи из организма, что может иметь серьезные последствия. У некоторых больных наблюдают эклампсическую пневмонию аспирационную и сердечную недостаточность. Иногда пропадает зрение, которое обычно восстанавливается через неделю после приступов.

Важно! Одним из последствий эклампсии у женщин может стать полная слепота из-за отслойки сетчатки. Иногда беременных настигает инсульт или разбивает паралич. Либо они гибнут (даже при первой волне судорог) из-за асфиксии, отека легких, остановки сердца или кровоизлияния в мозг.

Если беременную удается спасти, то судорожные приступы после рождения малыша прекращаются. Но в некоторых случаях наблюдается послеродовая эклампсия у женщин – все зависит от индивидуальных особенностей организма и сопутствующих факторов. На фоне эклампсии у некоторых женщин развиваются психозы, которые могут тянуться несколько месяцев и усугубиться послеродовой депрессией.

Профилактика эклампсии у женщин

Избежать женщине эклампсию можно, если вовремя обратить внимание на первые признаки проявления позднего токсикоза и сразу предпринять необходимые меры. В качестве профилактических действий при эклампсии беременным врачи предлагает следующее:

• подбор питания согласно рекомендациям медика;
• прием витаминно-минеральных комплексов для беременных;
• с начала 20-й недели принимать малыми дозами аспирин для разжижения крови;
• на протяжении всей беременности пить препараты кальция.

Систематическое наблюдение беременной у врача и выполнение всех его предписаний поможет избежать сильного токсикоза, от которого женщине следует избавляться еще на стадии появления первых отеков.

При возникновении экламптического приступа беременную, утратившую сознание, необходимо уложить на бок (желательно правый), за­прокинуть голову назад для предотвращения западения языка, ввес­ти резиновые или пластмассовые воздуховоды, удалить изо рта пену (иногда с примесью крови), произвести ингаляцию кислорода и возду­ха через маску аппарата КИ-ЗМ или АН-8М. Оксигенацию при дыха­тельной недостаточности у беременных с тяжёлыми формами гестозов следует проводить с осторожностью. При выраженной острой дыха­тельной недостаточности необходима интубация, отсасывание секрета из трахеи и бронхов, ИВЛ в режиме гипервентиляции (при СО 2 - 20- 22 мм рт.ст.). Для проведения ИВЛ необходимо вызвать реанимацион­но-хирургическую бригаду.

После окончания приступа обследование беременной следует прово­дить только в условиях нейролептаналгезии. Если нейролептаналгезия не была проведена до начала эклампсии, после припадка следует ввес­ти 2 мл 0,5% р-ра диазепама; 2-4 мл 0,25% р-ра дроперидола, 2 мл 2,5% р-ра прометазина (или 2 мл 1% р-ра дифенгидрамина), 1 мл 2% тримеперидина в/в или в/м; дать наркоз закисью азота с кислородом. Нейролептаналгезия ослабляет судорожную форму гестоза и предуп­реждает развитие следующего приступа.

Необходимо выяснить акушерскую ситуацию: общее состояние боль­ной (частота пульса, дыхание, цифры АД на одной и второй руке, на­личие отёков, степень их выраженности, срок беременности, наличие (отсутствие) схваток, форму матки, наличие локальной болезненности при пальпации матки, наличие шевеления и сердцебиения плода, на­личие кровянистых выделений из половых путей.

После купирования приступа судорог необходимо начать лечение гес­тоза (магния сульфат, реополиглюкин*).

Введение магния сульфата сочетают с введением препаратов, уменьша­ющих вазоконстрикцию сосудов: бендазол 1% - 3-6 мл и папаверин 2% - 2-4 мл, дротаверин 2% - 2 мл.

Одновременно больной проводят инфузионную терапию: мафусол 400-450 мл в/в капельно или 500 мл любого полиионного раствора: лактосоль° или трисоль*, или лактосоль° 250 мл, или трометамол 500 мл, или 500 мл 5% р-ра декстрозы под контролем диуреза, так как при тяжёлых гестозах развивается острая почечная недостаточ­ность.

Для улучшения реологических свойств крови можно ввести 400 мл реополиглюкина*.

Попытка быстрой транспортировки больной с судорожной формой гестоза без предварительной нейролепсии или нейролептаналгезии и предварительного лечения гестоза только усугубляет состояние больной и исход заболевания.

Чем раньше на догоспитальном этапе начато лечение тяжёлой форм гестоза, тем больше возможность поддержать нарушенные функции жизненно важных органов - мозга, сердца, печени, почек и комплекса плацента-плод.

Если на фоне введения спазмолитических средств, магния сульфата инфузионной терапии у беременной (роженицы) сохраняются высокие цифры артериального давления, вводят 10 мл 2,4% р-ра аминофиллина в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Из других гипотензивных средств можно ввести п/к, в/м или в/в кло­нидин 0,01% 0,5-1,0 мл. Препарат вводят под контролем АД, в первые минуты введения возможно кратковременное повышение АД! При вве­дении совместно с нейролептиками клонидин усиливает их седативное действие.

Для снижения АД у беременных (рожениц) целесообразно использова­ние препаратов для управляемой артериальной гипотензии: 5% азаметония бромид - 0,5-1 мл в/м или в/в в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% р-ра декстрозы.

У некоторых больных с эклампсией развивается острая дыхательная недостаточность. Лечебные мероприятия при острой дыхательной не­достаточности направлены на:

o восстановление и обеспечение проходимости дыхательных путей, при необходимости - их дренирование;

o улучшение альвеолярной вентиляции и лёгочного газообмена;

o улучшение гемодинамики, борьбу с сердечно-сосудистой недостаточ­ностью.

У больных с эклампсией может развиться острая сердечная недостаточ­ность. Для борьбы с ней вводят сердечные гликозиды: 0,25-0,5-1 мл 0,05 раствора строфантина-К или 0,5-1мл 0,06% р-ра ландыша глико­зида.

Пациентка с любой степенью тяжести гестоза должна быть госпитали­зирована.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

На догоспитальном этапе во время транспортировки не вводят препа­раты для предупреждения повторных судорожных припадков.

Назначают препараты для внутримышечного введения, не обеспечив доступ в периферическую вену.

Алгоритмы неотложной помощи при преэклампсии и эклампсии приведе­ны на рис. 16-7 и 16-8.

Рис. 16-7. Алгоритм неотложной помощи при преэклампсии.

Рис. 16-8. Алгоритм неотложной помощи при эклампсии.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

ЛС, назначаемые при оказании скорой медицинской помощи при гесто­зах, приведены в табл. 16-2.

Таблица 16-2 . Лекарственные средства, назначаемые при поздних гестозах

Лекарственное средство	Показания
Диазепам в дозе 2-5 мг в/в или 10 мг в/м	Лекарственная седация
Мидазолам по 5-10 мг в/в или 10-15 мг в/м	Лекарственная седация
Плазмозамещающие растворы в дозе 200 мл/ч	Инфузионная терапия
Растворы декстрана 400-800 мл в/в со скоростью 60-80 кап/мин в комбинации с 5 мл (100 мг) раствора пентоксифиллина	Инфузионная терапия
Препараты гидроксиэтилкрахмала	Инфузионная терапия
Нифедипин по 10-20 мг сублингвально	Гипотензивная терапия
Магния сульфат в дозе 400-800 мг в/в в зависимости от тяжести состояния	Гипотензивная терапия
Гемодез-Н-Н* в дозе 200-400 мл в/в капельно
Гепатопротекторы (эссенциале форте* в дозе 5 мл, адеметионин по 800 мг) в/в	При преобладании симптомов печёночной недостаточности

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Магния сульфат вызывает седативный, снотворный или наркотический эффекты. В процессе выделения почками магния сульфат усиливает ди­урез. Магний контролирует нормальное функционирование клеток мио­карда, повышает резистентность к нервному стрессу. Конкурентным ан­тагонизмом магния и кальция объясняется антикоагулянтная способность магния и, как следствие, уменьшение тромбообразования и улучшение микроциркуляции. Внутривенно вводят по 400-800 мг/инъекция в зависи­мости от тяжести состояния.

Нифедипин - представитель антагонистов кальция, активный периферический вазодилататор; у нифедипина более выражены периферические (снижение общего сосудистого сопротивления), чем кардиальные эффекты; оказывает отрицательное инотропное действие (которое компенсируется рефлекторной тахикардией); несколько увеличивает сердечный выброс и улучшает кровоснабжение органов и тканей, уменьшает потребность миокарда в кислороде. Препарат быстро всасывается при приёме внутрь. Принимают обычно внутрь (независимо от времени приёма пиши). Рекомендуемые дозы: 0,01 г (10 мг) 2-3 раза в день (не более 0,04 г в сутки). Для купирования гипертонического криза, а иногда при приступах стенокардии часто применяют препарат сублингвально. Таблетку (0,01 г) помешают под язык до полного рассасывания. Необходимо учитывать быстрое нарастание при этом способе применения концентрации препарата в крови, возможность рефлекторных реакций, явлений ортостатической гипотонии. Применение препарата должно производиться в положении лёжа. После приёма нифедипина часто наблюдают покраснение лица и кожи верхней части туловища, головную боль, тошноту, головокружение, сонливость. Выпускают в таблетках и капсулах 0,01 и 0,02 г (10 и 20 мг). Выпускаются растворы нифедипина для инъекций.

Роды - физиологический процесс изгнания плода, плодовых оболочек и плаценты по родовым путям матери.

Врач (фельдшер) СМП может столкнуться с любым периодом родового акта: раскры­тия, изгнания, последовым и ранним послеродовым периодом. Врач (фельдшер) дол­жен уметь диагностировать периоды родов, оценить их физиологическое или патологическое течение, выяснить состояние плода, выбрать рацио­нальную тактику ведения родов и раннего послеродового периода, про­вести профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде, уметь оказать акушерское пособие при головном предлежании.

Роды вне стационара чаще всего возникают при недоношенной бере­менности или при доношенной беременности у многорожавших женщин. В таких случаях роды протекают, как правило, стремительно.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают преждевременные, срочные и запоздалые роды.

Роды, наступившие при сроке беременности от 22 до 37 нед беремен­ности, в результате чего рождаются недоношенные дети, считают преждев­ременными. Недоношенные дети характеризуются незрелостью, с массой тела от 500 до 2500 г и ростом от 19-20 до 46 см. Для них характерен высокий процент как перинатальной смертности, так смертности и забо­леваемости недоношенных детей, особенно родившихся в сроки 22-27 нед беременности (масса тела от 500 до 1000 г).

Роды, наступившие при сроке беременности 40 ±2 нед и заканчивающиеся рождением живого доношенного плода с массой тела примерно 3200-3500 г и ростом от 46 см, считают срочными.

Роды, наступившие при сроке беременности свыше 42 нед и закончившиеся рождением плода с признаками переношенности: плотные кости черепа, узкие швы и роднички, выраженное слущивание эпидермиса, сухость кожных покровов, считают переношенными. Роды переношенным плодом характеризуются высоким процентом родового травматизма.

Различают роды физиологические и патологические. Осложнённое течение родов развивается у беременных с экстрагенитальной патологией, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом или патологическим течением беременности.

Имеют значения следующие состояния:

Нарушения менструальной функции;

Бесплодие в анамнезе;

Воспалительные заболевания внутренних половых органов;

Артифициальные и самопроизвольные аборты в анамнезе;

Миома матки;

Опухоли яичников;

Рубец на матке после кесарева сечения;

Первородящие старше 30 лет и моложе 18 лет;

Пороки сердца (врождённые и приобретённые);

Гипертоническая болезнь;

Заболевания органов дыхания, почек, печени;

Заболевания щитовидной железы, нервной системы, опорно-двигательного аппарата;

Сахарный диабет.

В течении родов наблюдают три периода:

Период раскрытия шейки матки;

Период изгнания плода;

Последовый период.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Роды у первородящих протекают 12-14 часов, у повторнородящих - 8-10 часов.

Первый период родов (период раскрытия шейки матки) начинается с первыми регулярными родовыми схватками и заканчивается полным (9-10 см) раскрытием шейки матки, достаточным для прохождения по родово­му каналу плода. Схватки характеризуются спонтанно возникающими со­кращениями гладкомышечных клеток тела матки с последующим раскры­тием шейки матки и продвижением плода по родовым путям за пределы материнского организма. Схватки в начале родов продолжаются примерно 15-20 с, в конце - 80-90 с, а интервалы между схватками с 10-12 мин (в начале родов) сокращаются до 2-3 мин.

За время схваток происходит укорочение, сглаживание, раскрытие шей­ки матки и формирование родового канала.

В период схватки предлежащая часть плода скользит по внутренней стен­ке родового канала, оказывая на неё давление, а стенки нижнего сегмента матки и родового канала оказывают сопротивление опускающейся предле­жащей части.

Плодный пузырь (часть плодных оболочек и околоплодных вод, распола­гающихся впереди предлежащей части плода) во время схватки наливается и вклинивается в шеечный канал, что способствует его раскрытию. Рас­крытие шеечного канала при целом плодном пузыре происходит быстрее, чем при его отсутствии.

Несвоевременный разрыв плодного пузыря (преждевременный или за­поздалый) часто нарушает физиологическое течение родов. Преждевремен­ный разрыв плодного пузыря способствует образованию на головке плода большой родовой опухоли, кефалогематомы, вызывает нарушение внут­ричерепного кровообращения плода; это одна из наиболее частых причин асфиксии плода, мертворождения и ранней смертности новорождённого.

При физиологическом течении родов плодный пузырь вскрывается в конце периода раскрытия на высоте одной из схваток и околоплодные воды в количестве 100-200 мл изливаются наружу.

В редких случаях к концу периода раскрытия шейки матки не происходит разрыва плодного пузыря и он первым рождается из половой щели, в таких случаях необходимо произвести искусственное вскрытие плодного пузыря любым инструментом (браншей пулевых щипцов, зажимом Кохера, корнцангом) или пальцем, иначе плод родится в оболочках, что может привести к нарушению процесса перехода к внеутробному дыханию и асфиксии новорождённого.

Ведение первого периода физиологических родов - активно-выжидательное. Необходимо следить за развитием регулярной родовой деятельности, сердцебиением плода, продвижением предлежащей части (головки). Для оценки характера регулярной родовой деятельности определяют длительность, интенсивность, периодичность, болезненность схваток рукой, расположен­ной плашмя на животе роженицы.

Когда схватки становятся особенно сильными и начинают повторяться через 3-4-5 мин (4-5 схваток за 10 минут), можно думать о полном рас­крытии маточного зева.

Выслушивание сердцебиения плода в период раскрытия проводят каж­дые 15 мин до излития околоплодных вод, а после излития вод - каж­дые 5-10 мин. В норме частота сердцебиения плода колеблется от 120 до 140 в минуту, тоны сердца - ясные, ритмичные. Стойкое замедление сердечных тонов до 100 в минуту и ниже, равно как и учащение до 160 в минуту и выше указывает на начавшуюся внутриутробную асфиксию плода.

При нормальном течении родов процесс раскрытия шейки матки сов­падает с постепенным продвижением головки плода; в конце первого пе­риода родов головка прижимается ко входу в малый таз и даже несколько вступает в него.

При неясности предлежащей части, подозрении на редкий вариант встав­ления (лобное предлежание, задний вид лицевого предлежания, высокое прямое стояние головки), поперечное или косое положение плода необ­ходимо предпринять все меры для срочной транспортировки роженицы в акушерский стационар.

Для профилактики разрыва матки во время транспортировки рожени­це дают эфирный масочный наркоз, одновременно через носовой катетер проводят ингаляцию кислородом.

Второй период родов (период изгнания) - время от момента полного рас­крытия маточного зева до рождения плода. После излития вод схватки не­надолго прекращаются. Объём полости матки уменьшается. Полость матки и влагалище представляют собой родовой канал. Схватки снова усилива­ются, предлежащая часть плода (головной или тазовый конец) опускается на тазовое дно. Рефлекторно возникающие при этом сокращения брюш­ного пресса вызывают и позывы роженицы на потуги, повторяющиеся всё чаще и чаще - через 5-3-2 мин. Предлежащая часть плода растягивает при этом половую щель и рождается, за ней рождается туловище. Вместе с рождением плода изливаются задние воды.

Период изгнания продолжается от одного до двух часов, но не более 4 часов. После рождения плода начинается третий - последовый период родов, во время которого происходит отделение плаценты от стенок матки и рождение последа, его продолжительность от 5 до 20 минут.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

Необходимо держать на связи позвонившего до приезда бригады скорой помощи.

Роженицу надо успокоить, изолировать от окружающих, уложить на оказавшуюся под рукой чистую ткань или клеёнку. Тесную одежду, сдавлива­ющую живот и мешающую дыханию, нужно снять. Прикасаться к животу руками, гладить его не следует, т.к. это может вызвать нерегулярные схват­ки и нарушить процесс родов.

Наружные половые органы и внутреннюю поверхность бедер рекоменду­ется при возможности обмыть водой с мылом или обтереть ватой, смочен­ной 5% спиртовым раствором йода или водкой, заднепроходное отверстие закрыть ватой или кусочком чистой ткани. Под ягодицы следует положить чистую ткань, полотенце, простыню.

Преэклампсия и эклампсия – это тяжёлые формы гестоза. Преэклампсия представляет собой симптомокомплекс, включающий в себя:

Тяжесть в затылке и/или головная боль;

Нарушение зрения (ослабление, появление «пелены» или «тумана» перед глазами, мелькание «мушек» или «искр»);

Тошнота, рвота, боли в эпигастральной области или в правом подреберье.

Эклампсия характеризуется приступами судорог поперечно-полосатой мускулатуры всего тела.

Помощь на догоспитальном этапе.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе включает назначение седатив­ных, нейролептических и наркотических средств и гипотензивных препаратов. Воздействие на ЦНС обеспечивает создание лечебно-охранительного режима на месте и при последующей транспортировке больной, предотвращает развитие эк­лампсических приступов. Гипотензивные препараты повышают резистентность больной к транспортировке, обеспечивают начало лечения еще до поступления беременной в стационар. При тяжелом гестозе (артериальное давление 150/100 мм рт. ст. и выше, протеинурия более 0,5-1 г/л, отеки) необходима срочная госпитализация в акушерский стационар. Сразу же по прибытии врача, до начала транспортировки обязатель­ны внутримышечное введение 10 мг седуксена и внутримышечное введение 6 г (в пересчете на сухое вещество) магния сульфата.

При преэклампсии (на фоне той же симптоматики, что при тяжелом гестозе, по­являются субъективные симптомы - жалобы на головную боль, нарушение зре­ния, боли в надчревной области и др.) тактика врача аналогична описанной. Если машина скорой помощи оснащена наркозной аппаратурой, то в процессе транс­портировки целесообразно применить масочный наркоз закисью азота с кислоро­дом в соотношении 2:1 для обеспечения анальгетической стадии наркоза и предуп­реждения развития эклампсического приступа в процессе транспортировки.

При эклампсии, коматозном состоянии врачебная тактика та же, но объем ле­чебных мероприятий шире. В момент прибытия к больной следует обеспечить бы­стрый и надежный доступ к вене. Инфузионным раствором могут быть 5-10% ра­створ глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида. При этом внутривенно срочно вводят спазмолитики и нейролептики: седуксен (10 мг) и но-шпу. На язык можно нанести 2-3 капли нитроглицерина. При наличии приступа эклампсии не­обходимо ввести роторасширитель (ложку, обернутую марлей, ватой). Сразу по окончании приступа следует обеспечить масочный наркоз закисью азота с кисло­родом в соотношении 1:1 или 2:1.

Транспортировка больной в стационар осуществляется только в условиях нар­котического сна.

Лечение на госпитальном этапе.

Лечение преэклампсии и эклампсии следует проводить совместно с реаниматологами в отделении интенсивной терапии при мониторном наблюдении за состоянием жизненно важных органов.

Принципы лечения беременных, родильниц и рожениц с преэклампсией и эклампсией:

Купирование и профилактика приступов эклампсии;

Восстановление функции жизненно важных органов (в первую очередь, сердечно-лёгочной, ЦНС, выделительной).

В момент приступа эклампсии внутривенно вводят сульфат магния (4-6 г струйно, суточная доза 50 г сухого вещества), смещают матку влево (валик под правую ягодицу), осуществляют давление на перстневидный хрящ, проводят оксигенацию кислородом. Все указанные мероприятия проводят одновременно.

Затем вводят сульфат магния со скоростью 2 г/ч (поддерживающая доза). Если судорожный синдром купировать не удалось, то дополнительно вводят от 2 до 4 г сульфата магния в течение 3 мин, а также 20 мг диазепама внутривенно, а при отсутствии эффекта - общие анестетики, миорелаксанты с переводом больной на ИВЛ.

Перевод на ИВЛ также осуществляют при дыхательной недостаточности и отсутствии сознания после приступа эклампсии. Родоразрешение при этом проводят под общим обезболиванием.

Кроме того, показаниями к ИВЛ служат такие осложнения гестоза, как кровоизлияние в мозг, кровотечение, аспирация желудочным содержимым, отёк лёгких, а также полиорганная недостаточность (ПОН).

При нормальной функции дыхательной, сердечно-сосудистой систем после приступа эклампсии возможно родоразрешение под регионарным обезболиванием, которое при тяжёлом гестозе выступает и методом лечения, способствуя, в частности, снижению АД.

Гипотензивную и инфузионную терапию проводят по тем же принципам, что и при гестозе. При тяжёлых формах гестоза инфузионная терапия должна быть контролируемой и проводиться с учётом данных мониторинга центральной и периферической гемодинамики, диуреза, белка крови. Преимущество отдают кристаллоидам (раствор Рингера по 40-80 мл/ч), высокомолекулярным декстранам, введение которых должно устранять гиповолемию и предупреждать тканевую гипергидратацию. Альбумин вводят при содержании его в крови менее 25 г/л. Лечение беременных при эклампсии следует проводить с учётом быстрой подготовки к родоразрешению, после чего выполняют родоразрешающую операцию. В послеродовом периоде продолжают гипотензивную, инфузионную и терапию сульфатом магния (не менее 24 ч), а также терапию, направленную на восстановление функций жизненно важных органов. По показаниям проводят профилактику тромботических осложнений и антибактериальную терапию. При отсутствии эффекта от данной терапии после родоразрешения показаны экстракорпоральные методы детоксикации и дегидратации: ультрафильтрация плазмы, гемосорбция, гемодиафильтрация. Показания к ультрафильтрации.

1. Создание лечебно охранительного режима: диазепам 0,5%-2 мл в/м + дроперидол 0,25%-2 мл в/м + димедрол 1%-2,0 мл в/м; при судорожной готовности - тиопентал натрия в/в 50-100 мг или 25% раствор магния сульфата 20 мл в/в медленно в течение 15-20 мин.

2. Катетеризация подключичной (контроль ЦВД) и периферической вен, катетеризация мочевого пузыря (контроль почасового диуреза).

3. Ликвидация периферического вазоспазма:

миогенные вазодилятаторы – гидралазин 10-25 мг или нитропруссид натрия 50-100 мг/сут в/в капельно;

антагонист кальция – сульфат магния 25% -1,5-2 г/ч или блокатор кальциевых каналов адалат 5 мг – 4-6 мл/ч.

Для усиления гипотензивного эффекта возможна комбинация с ß- адреноблокаторами (атенолол) или стимуляторами адренергических рецепторов (клофелин).

4. Ликвидация нарушений макро- и микроциркуляции, обменных нарушений - инфузионная терапия в объеме 15 мл/кг массы тела: кристаллоиды (10-20% раствор глюкозы, р-р Рингера-лактата или ацесоль, дисоль), коллоиды (6-10% гидроксиэтилированного крахмала – HAES, инфукол или стабизол, альбумин при выраженной гипопротеинемии, свежезамороженная плазма).

Контроль эффективности лечения: диурез 50-100 мл/ч, ЦВД 6-9 см водного столба, гематокрит 0,28-0,35 л/л, общий белок не менее 60 г/л.

5. Мембраностабилизаторы и антиоксиданты: альфа-токоферола ацетат 300 мг в/м, аскорбиновая кислота 5% - 5-10 мл в/в, актовегин 80-160 мг в/в медленно на 250 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия, эссенциале.

6. Дезагреганты: дипиридамол в/в капельно 2 мл 0,5% раствора на 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия, трентал до 1000 мг.

Алгоритм неотложной помощи при эклампсия

1. После припадка эклампсии - обеспечить проходимость дыхательных путей, ингаляцию увлажненного кислорода.

При развитии эклампсической комы либо затянувшемся приступе эклампсии - респираторная поддержка (перевод на ИВЛ).

2. Кратковременный в/в наркоз тиопенталом натрия 50-100 мг или масочного фторотанового наркоза при отсутствии венозного доступа.

3. Катетеризация центральной и периферической вен, мочевого пузыря.

4. После выхода из наркоза - нейролепсия: дроперидол 0,25% 2 мл в/в струйно в 20 мл 40% раствора глюкозы, 0,5% диазепама 2 мл в/в и 1 мл 2,5% дипразина.

5. Устранение судорожного синдрома: 20 мл 25% раствора сульфата магния внутривенно медленно в течение 10-15 мин., затем 1,2-2 г/ч внутривенно капельно под контролем АД, частоты пульса и дыхания, сухожильных рефлексов при помощи инфузомата.

6. Ликвидация периферического вазоспазма (при недостаточном гипотензивном эффекте сульфата магния):

миогенные вазодилятаторы – гидралазин 10-25 мг или нитропруссид натрия 8-400 мкг/мин в/в капельно или блокатор кальциевых каналов адалат 5 мг – 4-6 мл/ч.

7. Инфузионная терапия (скорость инфузии не более 100 мл/ч, общий объем до 800 мл: кристаллоиды (10-20% раствор глюкозы, р-р Рингера-лактата или ацесоль, дисоль), коллоиды (6-10% гидроксиэтилированного крахмала – HAES, инфукол или стабизол, альбумин при выраженной гипопротеинемии, свежезамороженная плазма).

8. Срочное родоразрешение после снятия приступа судорог (метод родоразрешения в зависимости от акушерской ситуации).

Параллельно с оказанием неотложной помощи осуществляется контроль: АД, ЧСС, пульсоксиметрия, ЭКГ, мозговая симптоматика, температура тела, общий анализ крови (тромбоциты, гематокрит, гемоглобин), общий анализ мочи (оценка протеинурии), биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, билирубин и его фракции, печеночные ферменты, сахар, мочевина, креатинин, электролиты натрий, калий, хлор, кальций, магний), почасой диурез, ЦВД, коагулограмма (Д-димеры), консультация окулиста (глазное дно), невропатолога, терапевта, КЩС и газы крови, УЗИ плода.

9. Интенсивная терапия продолжается после родоразрешения.

Эклампсия- судорожная форма гестоза тяжелой степени. Приступ судорог угрожает жизни беременной (роженицы, родильницы).

Лечебно-тактические мероприятия при судорожной форме должны быть направлены на:

Оказание неотложной помощи во время приступа;

Создание лечебно-охранительного режима и предупреждение развития последующего эклампсического припадка;

Лечение гестоза и поддержание жизнедеятельности внутриутробного плода;

Бережное родоразрешение.

1. При возникновении эклампсического приступа беременную, утратившую сознание, необходимо уложить на бок (желательно правый), запрокинуть голову назад для предотвращения западения языка, ввести резиновые или пластмассовые воздуховоды, удалить изо рта пену (иногда с примесью крови), произвести ингаляцию кислорода и воздуха через маску аппарата КИ-ЗМ или АН-8М. Оксигена-цию при дыхательной недостаточности у беременных с тяжелыми формами гестозов следует проводить с осторожностью. При выраженной острой дыхательной недостаточности (ОДН) необходима интубация, отсасывание секрета из трахеи и бронхов, ИВЛ в режиме гипервентиляции (при СО2 2(К22 мм рт. ст.). Для проведения ИВЛ вызвать бригаду РХБ.

2. После окончания приступа обследование беременной следует проводить только в условиях нейролептоаналгезии. Если нейролепто-аналгезия не была проведена до начала эклампсии, после припадка следует ввести 2 мл 0,5% раствора седуксена (ияиреланиума); 2-4 мл 0,25% раствора дроперидола, 2 мл 2,5% раствора пипольфена (или 2 мл 1% раствора димедрола), 1 мл 2% раствора промедола внутривенно или внутримышечно: дать наркоз закисью азота с кислородом. Нарколепсия ослабляет судорожную форму гестоза и предупреждает развитие следующего приступа.

3. Необходимо выяснить акушерскую ситуацию: общее состояние больной (частота пульса, дыхание, цифры артериального давления на одной и второй руке, наличие отеков, степень их выраженности, срок беременности, наличие (отсутствие) схваток, форма матки, наличие локальной болезненности при пальпации матки, наличие (отсутствие) шевеления и сердцебиения плода, наличие кровянистых выделений из половых путей).

Обследование больной следует проводить осторожно и только в состоянии нейролептоаналгезии (нарколепсии), иначе наступят повторные судороги!

4. После купирования приступа судорог необходимо начать лечение гестоза. Следует ввести внутривенно капельно 30 мл 25% раствора магния сульфата в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида или 400 мл реополиглюкипа, скорость введения лечебной смеси 100 мл в течение первого часа, или 2 г/ч. После внутривенного введения переходят на внутримышечное введение 25% раствора магния сульфата - 20 мл через 4 ч 3 раза. Сульфат магния можно вводить внутримышечно по общепринятой схеме Бровкина: 25% раствор по 24 мл 4 раза, при этом 3 первые инъекции делают через 4 ч, а последнюю инъекцию - через 6 ч. Время инъекции магния сульфата обязательно указать в сопроводительном листе больной! Следует отметить, что у некоторых женщин может наблюдаться непереносимость магния сульфата, проявляемая чувством жара, беспокойства, стеснения в груди, учащении сердцебиения! В подобных случаях от дальнейшего введения препарата следует воздержаться.

На фоне лечения магния сульфатом психотропные препараты (седуксен, дроперидол) следует вводить с осторожностью; при повторных введениях - в меньших дозах.

5. Введение магния сульфата сочетают с введением препаратов, уменьшающих вазоконстрикцию сосудов: с этой целью вводят 3-6 мл 1% раствора дибазола и 2-4 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида, 1 мл 2% раствора по-шпы.

6. Одновременно больной проводят инфузионную терапию: мафу-сол 400-450 мл внутривенно капельно или 500 мл любого полиионного раствора: лактосол, или трисоль, или дисоль 250 мл, или трисамин 500 мл, или 5% раствор глюкозы 500 мл внутривенно капельно под контролем диуреза, так как при тяжелых гестозах развивается острая почечная недостаточность (ОПН).

7. Для улучшения реологических свойств крови можно ввести 400 мл реополиглюкина.

8. Попытка быстрой транспортировки больной с судорожной формой гестоза без предварительной иейролепсии или нейролептоа-палгезии и предварительного лечения гестоза только усугубляет состояние больной и исход заболевания.

9. Большое значение имеет фактор времени, чем раньше на догоспитальном этапе начато лечение тяжелой формы гестоза, тем больше возможность поддержать нарушенные функции жизненно важных органов - мозга, сердца, печени, почек и комплекса плацента - плод.

10. Если на фоне введения спазмолитических средств, магния сульфата, инфузионной терапии у беременной (роженицы) сохраняются высокие цифры артериального давления, вводят 10 мл 2,4% раствора эуфилтша в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида (оказывает действие на усиление диуреза).

11. Из других гипотензивных препаратов можно ввести подкожно, внутримышечно или внутривенно 0,5-1 мл 0,01% раствора кло-фелипа, для внутривенного введения раствор клофелина разводят в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида, гипотензивный эффект при введении в вену наступает через 3-5 мин., достигая максимума через 15-20 мин. Препарат вводят под контролем АД, в первые минуты введения возможно кратковременное повышение АД(!). При введении с нейролептиками клофелин усиливает их седативное действие.

12. Для снижения артериального давления у беременных (рожениц) целесообразно использование препаратов для управляемой гипотонии: пентамин 0,5-1 мл 5% раствора внутримышечно или 0,5-1 мл 5% раствора пентамипа, разведенных в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, внутривенно.

Отметим, что управляемую гипотонию в акушерской практике сле-/дует использовать с осторожностью (!), так как быстрое снижение АД ухудшает перфузию плаценты и плодовый кровоток. Для контролируемой гипотонии может быть использован 1 мл 2,5% раствора бензогек-сония внутривенно, внутримышечно или подкожно. Эффект наступает через 12-15 мин., при необходимости препарат можно применять по 3-4 инъекции в день.

13. После припадка у беременных может развиться коматозное состояние. Для оценки мозговой комы используют шкалу мозговых ком Глазго (табл. 3).

14. У некоторых больных с эклампсией развивается острая дыхательная недостаточность. Различают 2 основных разновидности ОДН: вентиляционную и паренхиматозную. В основе вентиляционной ОДН лежит нарушение проходимости дыхательных путей, нарушение центральной регуляции дыхания и, как следствие, нарушение вентиляции всей газообменной зоны легких, нарушение оксигенации и выведения углекислоты. При паренхиматозной ОДН отмечается нарушение вентиляции и кровообращения в отдельных зонах легочной паренхимы. При эклампсии, вследствие нарушения центральных механизмов регуляции может быть недостаточная вентиляция всей газообменной зоны легких, а также нарушение оксигенации и выведения углекислоты из организма вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов, западе-ния языка, накопления пены во время развития эклампсии. Различают 3 степени ОДН (табл. 4).

Таблица3

Примечание. Здоровый человек набирает 15 баллов, количество 8 и менее свидетельствует о тяжелом поражении головного мозга.

Таблица 4.

Лечебные мероприятия при ОДН направлены на:

Восстановление и обеспечение проходимости дыхательных путей, при необходимости - их дренирование;

Улучшение альвеолярной вентиляции и легочного газообмена;

Улучшение гемодинамики, борьба с сердечно-сосудистой недостаточностью.

В настоящее время ИВЛ у больных с эклампсией используют не только при устранении гипоксии и гипоксемии. Показаниями к ИВЛ являются:

Отсутствие или нарушение сознания вне припадков;

Артериальная гипертензия, не устраняющаяся общепринятой гипотензивной терапией;

Судорожная готовность, не устраняющаяся общепринятой про-тивосудорожной терапией;

Повторные припадки;

Сочетание эклампсических припадков с кровотечением.

Комбинация ИВЛ с гипотензивной терапией, коррекцией коллоидно-осмотического состояния крови с применением седативных и противосудорожных средств, нормализацией гемодинамики являются лечением и профилактикой судорожного синдрома беременных и рожениц.

15. У больных с эклампсией может развиться острая сердечная недостаточность. Для борьбы с ней вводят сердечные гликозиды: 0,25-0,5-1 мл 0,05% раствора строфантина или 0,5-1 мл 0,06% раствора коргликопа (медленно, в течение 5-6 мин.) в 10-20 мл 5% раствора глюкозы.

При ОДН и инфузионной терапии сердечные глюкозиды используют с большой осторожностью!

Транспортировка беременных или рожениц осуществляется после оказания неотложной помощи, направленной на создание нейролепто-аналгезии и лечения гестоза: снижения систолического артериального давления до 135-140 мм рт. ст., лечения острой сердечной, дыхательной, почечной недостаточности. Транспортировка больных осуществляется на носилках с приподнятой верхней частью туловища в специализированной машине СП, в машине проводится подача кислорода с воздухом через аппараты КИ-ЗМ или АН-8М, или ИВЛ при контроле за показателями гемодинамики. Больных доставляют в городской центр по лечению гестозов или акушерский стационар III степени риска, при сочетанных формах гестозов - в акушерские стационары многопрофильных больниц. Оказание неотложной помощи проводят до момента передачи больной дежурному врачу стационара. В помощь может быть вызвана бригада РХБ.