artrite e gravidanza. Artrite reumatoide e gravidanza. Diagnosi e trattamento durante la gravidanza

L'artrite reumatoide e la gravidanza spesso si completano a vicenda. L'artrite è una malattia autoimmune con una patogenesi complessa. La malattia colpisce le piccole articolazioni. L'eziologia della patologia non è stata completamente chiarita. La malattia ha una tendenza ereditaria, che provoca disturbi immunitari. L'artrite reumatoide è una malattia rapidamente progressiva che provoca precocemente.

Problemi durante la gravidanza

Il corso della gravidanza con l'artrite è complicato. Durante la gravidanza, una donna dovrebbe essere osservata da un reumatologo. È importante monitorare costantemente il benessere di una donna incinta, regolare il dosaggio dei farmaci. Il decorso stesso della malattia dopo l'annullamento o la riduzione della dose non ne risente. Al contrario, le donne incinte si sentono meglio.

Il trattamento della malattia con farmaci antireumatici spesso complica il concepimento stesso e il corso della gravidanza. Per la sicurezza del bambino durante la gestazione, il dosaggio viene significativamente ridotto o annullato del tutto. Il trattamento per il periodo di gestazione comporta l'assunzione di piccole dosi di corticosteroidi che non danneggiano il bambino. La terapia più aggressiva viene completamente interrotta. Dopo il parto viene prescritto un trattamento a bassa intensità.

L'artrite è una patologia insidiosa che richiede un monitoraggio costante. Le donne con questa malattia sono sotto la costante supervisione di ostetrici e reumatologi. Ogni mese le future mamme vengono esaminate in dettaglio per non perdere un peggioramento delle loro condizioni.

L'artrite reumatoide non è una controindicazione alla gravidanza.

Prima di pianificare il concepimento, è importante considerare i seguenti fattori:

• nessuna necessità di remissione;
• prima del concepimento, i farmaci dannosi che possono influire negativamente sul corso della gravidanza vengono annullati ();
• non aver paura dei cambiamenti ormonali (la gravidanza con artrite reumatoide migliora il decorso della malattia);
• non ci sono indicatori esatti che confermino la trasmissione della malattia per via ereditaria, ma esiste un tale rischio.

Manifestazione di artrite durante la gravidanza

L'inizio della gravidanza raramente esacerba la malattia. L'attività della malattia è significativamente ridotta. Più spesso, le donne incinte osservano cambiamenti nella pelle sotto forma di noduli, eritema. Raramente compaiono lesioni d'organo isolate. La cardiopatia reumatica prolungata durante la gravidanza assume una forma lunga. L'artrite durante la gravidanza si manifesta:

• fiato corto;
• soffi sistolici;
• tachicardia;
• mancanza di flusso sanguigno;
• ipotensione.

Spesso, durante l'esame, ci sono segni di aritmia o disturbi della conduzione cardiaca. I medici vietano alle donne con una clinica di malattia acuta, subacuta o costantemente ricorrente di rimanere incinta.

Una donna dovrebbe capire che la gravidanza può essere mantenuta solo con un'attività minima del processo reumatico. Ciò è possibile a condizione che sia costantemente monitorato da un medico, monitori attentamente il decorso della patologia e segua consapevolmente tutte le sue raccomandazioni. Tutti i pazienti con presenza di malattie reumatiche vengono ricoverati profilatticamente tre volte durante l'intera gravidanza. Ciò avviene in modo pianificato e non dipende dall'attività del processo:

• il primo ricovero cade alla 8-10 settimana (in questo momento si sta decidendo la questione del mantenimento della gravidanza);
• 26-30 settimane - il secondo ricovero, che aiuta a prevenire possibili complicazioni per il sistema cardiovascolare;
• 36-37 settimane: l'ultimo ricovero per prepararsi al parto, determinare il metodo di consegna.

Se la condizione peggiora, la donna incinta viene ricoverata in ospedale.

Qual è il motivo del miglioramento?

In quasi tutte le donne in gravidanza, la malattia regredisce temporaneamente. Ciò è dovuto ai cambiamenti ormonali nel corpo della futura mamma. Durante questo periodo iniziano a essere prodotte sostanze che sopprimono i processi infiammatori di qualsiasi intensità. L'effetto di tale esposizione è temporaneo. Come dimostra la pratica, dopo la consegna, la produzione di queste sostanze si interrompe. Questo peggiora la prognosi: nel 90% dei casi l'infiammazione ritorna e si intensifica.

Il trattamento dipende dall'eziologia, che è importante per stabilizzare la condizione. La terapia complessa include l'assunzione di farmaci antinfiammatori. Tutti i medicinali sono sicuri per il feto. L'enfasi principale nel trattamento delle donne incinte è assegnata alla lotta non farmacologica contro la malattia. È necessario trattare la malattia tenendo conto dei seguenti aspetti:

• esercizi terapeutici;
• razionalizzazione della nutrizione;
• moderata attività fisica.

L'artrite reumatoide non interferisce con un bambino sano. È necessario pianificare adeguatamente e prepararsi con cura per la gravidanza. I medici aiuteranno a sviluppare la giusta strategia, a prepararsi per la gravidanza e il parto. Potranno scegliere la terapia più delicata.

Esiste sempre la possibilità di trasmissione ereditaria dell'artrite reumatoide dalla madre al bambino. Impossibile impedirlo. Pertanto, gli esperti raccomandano un esame regolare di tutti i bambini nati da madri con reumatismi. Ciò consentirà un'identificazione tempestiva prime manifestazioni malattia senza permetterle di progredire.

Il problema dell'artrite non è collegato alla gravidanza stessa, ma al periodo postpartum. Quasi sempre la malattia peggiora, bruscamente attivata dopo la nascita di un bambino. Le continue preoccupazioni, la stanchezza e la mancanza di sonno vicino al bambino non fanno che esacerbare le condizioni della madre malata.

Le donne con artrite devono partorire? Ogni paziente decide da sola se può farlo. La decisione è influenzata da diversi fattori: la gravità della malattia, il grado di compenso della condizione, la complessità dei disturbi funzionali, la disponibilità di supporto.

Aspettare un bambino è un momento meraviglioso nella vita di una famiglia. Ma se per una donna sana il processo di portare un figlio non comporta conseguenze negative per la salute, allora futura mamma, a cui è stata diagnosticata l'artrite reumatoide, un candidato per il "gruppo a rischio", poiché è probabile un salto nello sviluppo della malattia dopo la nascita del bambino.

L'artrite reumatoide ha un meccanismo autoimmune per l'origine e lo sviluppo della malattia, che dà slancio al sistema immunitario per percepire organi e composti sani come una componente estranea del corpo, attaccandoli e distruggendoli. La difficoltà per una donna è che il carico sul corpo aumenta, il che può portare a conseguenze negative. Scopriamo cosa aspettarci durante il trasporto di un bambino, come prevenire le conseguenze dell'influenza del tandem "artrite reumatoide e gravidanza" sulla salute di una donna.

L'impatto della gravidanza sul decorso della malattia

Secondo la ricerca medica, la gravidanza ha un effetto molto positivo sullo sviluppo dell'artrite reumatoide. L'indicatore medio - il 77% dei pazienti esaminati ha mostrato la remissione durante la gravidanza. Il miglioramento dei sintomi della malattia si nota già nel primo trimestre e durante la gravidanza. Sintomi come dolore alle articolazioni, rigidità dei movimenti tendevano a diminuire. Anche l'effetto di questa condizione di una donna su altri sintomi della malattia è positivo. L'assenza di miglioramenti nello stato del corpo si osserva solo nel caso di una grave variante della malattia.

Va notato che dopo la nascita di un bambino, i sintomi dell'artrite reumatoide torneranno entro tre mesi.

Prendere una decisione sull'avere un bambino

È necessario pianificare una gravidanza per una donna con diagnosi di artrite reumatoide solo dopo aver consultato un reumatologo e tenendo conto di tutti possibili conseguenze gravidanza. Dovresti prestare attenzione a tali fattori di artrite reumatoide che possono influenzare la gravidanza:

• quando pianifichi un bambino, non aspettare la remissione della malattia;
• cercare di ridurre al minimo la dose e, ancora meglio, interrompere completamente l'assunzione di farmaci che possono influire negativamente sullo sviluppo del feto. Questa fase deve essere svolta anche al momento della pianificazione della gravidanza;
• molto probabilmente durante il corso della gravidanza, a causa di cambiamenti ormonali nel corpo, i sintomi della malattia possono ridurre il loro effetto sul corpo;
• non ci sono fatti comprovati sul trasferimento dell'artrite reumatoide a un nascituro, ma il rischio esiste, quindi presta attenzione a questo.

La decisione di rimanere incinta spetta interamente alla donna, ma devono essere presi in considerazione i seguenti fattori:

1. risultati di studi clinici, test di laboratorio della malattia;
2. se ci sono disturbi funzionali, la loro complessità;
3. gravità dei sintomi;
4. se i membri della famiglia supportano una futura gravidanza.

A causa delle possibili gravi conseguenze della gravidanza, i medici sconsigliano di pianificare un bambino per i pazienti che si trovano nella fase acuta e subacuta della malattia, nonché con ricadute costanti della malattia.

Artrite reumatoide: come procede la gravidanza

Tutti i nove mesi prima della nascita di un bambino, la futura mamma dovrebbe trascorrere sotto la più stretta supervisione di un reumatologo, poiché il portamento del feto avverrà sullo sfondo della fase acuta della malattia. Una donna incinta può manifestare i seguenti sintomi:

• difficoltà a respirare (mancanza di respiro);
• soffi cardiaci, battito cardiaco superiore a 100 battiti/minuto;
• flusso sanguigno difficile;
• aritmia e ipotensione.

Durante l'intero periodo di gravidanza, una donna subisce 3 ricoveri preventivi obbligatori.

La prima volta si verifica in un periodo di 8 - 10 settimane. In questa fase vengono effettuati gli esami necessari e viene presa la decisione di interrompere la gravidanza. Il secondo ricovero viene effettuato per un periodo di 26-30 settimane, quando viene eseguita la prevenzione del sistema cardiovascolare. L'ultima volta che una donna va in ospedale per un periodo di 36-37 settimane. In questa fase ci sono lavoro preparatorio e la scelta della consegna.

Oltre alle degenze obbligatorie in ospedale, una donna incinta può essere ricoverata se:

1. un brusco cambiamento del benessere verso il deterioramento;
2. in caso di esacerbazione dei sintomi della malattia;
3. grave tossicosi;
4. in caso di aborto spontaneo minacciato, nonché in caso di sospetto di deterioramento delle condizioni del feto.

Componente medica e nutrizione

Prima di tutto, devi stabilire una corretta alimentazione, uno stile di vita normale. Dovresti impegnarti in speciali esercizi di fisioterapia, se possibile, stabilire attività fisica.

Per quanto riguarda medicinali, quindi durante la gravidanza tutta la loro azione dovrebbe essere finalizzata all'eliminazione delle cause dell'artrite reumatoide e dei farmaci antinfiammatori che non danneggeranno la mamma e il nascituro. Farmaci, il dosaggio dei farmaci consentito durante la gravidanza è prescritto esclusivamente dal medico, in base alle condizioni della madre, allo stato intrauterino del feto.

Come puoi vedere, anche con una diagnosi così complessa, le donne potrebbero sopportare un bambino sano. L'importante è affrontare correttamente questo problema, trovare buoni medici, scegliere un trattamento parsimonioso.

L'artrite reumatoide è una malattia caratterizzata da una complessa patogenesi autoimmune. La malattia di solito colpisce le piccole articolazioni. La causa dello sviluppo della malattia non è stata ancora identificata, tuttavia, si presume che l'artrite reumatoide sia una malattia ereditaria che causa una violazione del sistema immunitario. Circa il 70% dei pazienti diventa disabile abbastanza presto. La gravidanza con lo sviluppo dell'artrite reumatoide è difficile. Durante una tale gravidanza, una donna dovrebbe essere osservata da un reumatologo. Lo specialista molto probabilmente annullerà o ridurrà il dosaggio del farmaco. Secondo le statistiche, il decorso della malattia nelle donne in una posizione interessante migliora notevolmente.

Artrite reumatoide dopo il parto

Dopo il primo trimestre, una donna incinta può notare una diminuzione dei segni soggettivi e oggettivi della malattia. Solo in alcuni casi, gli esperti osservano il deterioramento. Tuttavia, l'artrite reumatoide è insidiosa in quanto dopo il parto il decorso della malattia peggiora.

Per le donne che soffrono di questa malattia, la gravidanza è un grosso problema a causa dell'attivazione della malattia dopo la nascita di un bambino. Inoltre, prendersi cura del bambino richiede uno sforzo non da poco, che influisce negativamente sulla madre malata.

Dare alla luce o non dare alla luce una donna con artrite reumatoide, nessuno può dirlo. Sta a lei decidere se fare questo passo serio o meno. Questa decisione dipende da diversi fattori, vale a dire:

1. da indicatori clinici e di laboratorio;
2. sulla gravità dell'artrite;
3. sulla complessità dei disturbi funzionali;
4. da persone vicine pronte a sostenere la futura mamma;
5. tuttavia, l'intero fardello della responsabilità ricade sulle spalle di una donna, quindi spetta a lei decidere se dare vita a un nuovo ometto.

Problemi durante la gravidanza

Il problema principale nel concepimento e nell'ulteriore portamento di un bambino è l'assunzione necessaria di farmaci antireumatici. Durante la gravidanza, gli specialisti prescrivono a una donna piccole dosi di corticosteroidi che non rappresentano una minaccia per il feto. Per quanto riguarda il trattamento principale e più aggressivo per il feto, si ferma completamente. Dopo la nascita di un bambino, gli specialisti prescrivono un trattamento meno intensivo.

Durante l'artrite reumatoide, una donna incinta dovrebbe essere sotto stretta supervisione di specialisti. L'ostetrico-ginecologo e il reumatologo sono responsabili della futura mamma e del suo bambino, pertanto devono condurre esami regolari. Un reumatologo dovrebbe esaminare una donna incinta almeno una volta al mese. Se si sospetta una ricaduta, potrebbe essere necessario un intervento medico.

Regole di controllo della patologia

Una donna che decide di rimanere incinta, nonostante le difficoltà future, deve considerare i principali fattori che insorgono nell'artrite reumatoide. Questi includono:

• non c'è bisogno di aspettare la remissione;
• prima di pianificare una gravidanza e prima del concepimento, è necessario annullare i farmaci che possono influire negativamente sul corso della gravidanza e sul feto, come il metotrexato;
• i cambiamenti ormonali che si verificano nel corpo di una donna durante la gravidanza, di norma, portano a un miglioramento del decorso della malattia;
• Ad oggi, non esistono indicatori statistici esatti che indicherebbero la trasmissione dell'artrite reumatoide per via ereditaria, ma tale rischio esiste ancora.

Manifestazioni della malattia

Come accennato in precedenza, durante la gravidanza si verifica bruscamente un decorso acuto della malattia. L'attività dell'artrite precedentemente espressa si attenua. A volte una donna incinta può manifestare sintomi come alterazioni della pelle sotto forma di noduli o eritema e danni agli organi isolati.

La maggior parte delle donne in gravidanza soffre di cardiopatia reumatica prolungata con sintomi minimi. Allo stesso tempo, la futura mamma osserva sintomi come:

1. dispnea;
2. soffi sistolici;
3. cardiopalmo;
4. insufficienza del flusso sanguigno;
5. ipotensione e così via.

Spesso, durante l'esame, il paziente rivela segni ECG sotto forma di aritmie o disturbi della conduzione. Gli esperti non raccomandano la gravidanza per le donne con sintomi di decorso acuto, subacuto o costantemente recidivante della malattia.

Se la patologia è al primo grado di attività, la gravidanza può essere salvata, a condizione che il paziente sia costantemente monitorato da uno specialista e monitori attentamente il decorso della malattia.

Nonostante i sintomi, le donne incinte vengono regolarmente ricoverate in ospedale tre volte durante l'intera gravidanza a scopo di prevenzione:

• a 8-10 settimane - si decide di continuare o interrompere la gravidanza;
• a 26-30 settimane - prevenzione dovuta al massimo carico sul sistema cardiovascolare;
• a 36-37 settimane - per prepararsi al parto, nonché la selezione di un metodo di consegna.

Con i seguenti sintomi, una donna incinta viene ricoverata in ospedale indipendentemente dalla durata della gravidanza:

• con un forte deterioramento del benessere;
• con un'esacerbazione della malattia;
• con scompenso crescente;
• con lo sviluppo di tossicosi;
• con la minaccia di interruzione della gravidanza e la manifestazione di segni di sofferenza fetale.

Durante la gravidanza, i sintomi dell'artrite reumatoide possono diminuire o scomparire completamente. Ciò è dovuto al fatto che il corpo di una donna incinta produce sostanze che aiutano a sopprimere l'attività dei processi infiammatori. Tuttavia, dopo il parto, dopo una diminuzione della produzione di queste sostanze, aumenta solo il rischio di sviluppare un'infiammazione. Questo deve essere ricordato!

Terapia

La terapia complessa nelle future mamme consiste nel trattamento eziologico, che mira ad eliminare le cause dello sviluppo della malattia. Inoltre, gli specialisti possono prescrivere farmaci antinfiammatori approvati che non danneggiano il feto. La componente principale del trattamento è la compliance nutrizione appropriata. Altrettanto importanti sono gli esercizi di fisioterapia e la modalità dell'attività fisica.

In una parola, l'artrite reumatoide e la gravidanza sono cose abbastanza compatibili. L'importante è contattare gli specialisti prima di pianificare una gravidanza per aiutare a sviluppare una strategia per il comportamento del paziente. Aiuteranno a sviluppare un trattamento delicato che non danneggi il feto e il suo sviluppo nell'utero. Durante l'allattamento, anche una donna ha bisogno di un programma di trattamento speciale.

Ricordare! Poiché esiste la possibilità che l'artrite reumatoide possa essere trasmessa a un bambino, gli esperti consigliano che il bambino venga regolarmente esaminato da un reumatologo.

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Un tempo l'artrite reumatoide di solito inizia in un'età in cui il problema della maternità per molte donne è già stato risolto, quindi, nella pratica ostetrica, questa malattia è sempre stata di minore importanza rispetto, ad esempio, al lupus eritematoso sistemico. Tuttavia, dentro l'anno scorso c'è una tendenza alla pianificazione della gravidanza da parte delle donne in più età adulta, e la primipara a 30 o anche a 35 non sorprenderà nessuno, inoltre l'artrite può debuttare anche nell'infanzia e nell'adolescenza.

E in questo articolo considereremo le seguenti domande:

• fertilità nell'AR;
• l'effetto della gravidanza sull'attività della malattia;
• l'impatto dell'AR sul decorso e sugli esiti della gravidanza;
• allattamento in RA;
• contraccezione nei pazienti con AR;
• terapia farmacologica in fase di pianificazione e durante la gravidanza e l'allattamento.

L'artrite reumatoide influisce sulla fertilità? La questione della fertilità, cioè la capacità di concepire un bambino, è stata relativamente poco studiata nei pazienti con AR. Non si ritiene che l'artrite abbia un effetto diretto sulla fertilità e la fertilità nei pazienti affetti da AR non è diversa da quella delle donne sane. Tra i fattori che possono influenzare la funzione riproduttiva nei pazienti, particolare importanza è attribuita all'assunzione di alcuni farmaci.

• Subfertilità (cioè ridotta capacità di concepire) è stata segnalata con elevata attività della malattia e insorgenza di AR nell'infanzia e nell'adolescenza dopo il trattamento a lungo termine farmaci citotossici E glucocorticoidi, contribuendo al verificarsi di cicli mestruali anovulatori (assenza di mestruazioni) e irregolari.
• Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) possono anche ridurre in qualche modo la capacità di concepire, poiché interferiscono con lo sviluppo del follicolo e influenzano la funzione delle ciglia delle tube di Falloppio.
• Sulfasalazina riduce la fertilità maschile, causando oligospermia e riducendo la motilità degli spermatozoi. Questi disturbi scompaiono 3 mesi dopo la sospensione del farmaco.
• Metotrexato E ciclofosfamide ridurre la produzione di sperma negli uomini e nelle donne può causare la morte dell'uovo.
• Azatioprina, 6-mercaptopurina E ciclosporina A non sembra ridurre la fertilità.
• Effetto micofenolato mofetile non studiato abbastanza.
• infliximab non sembra compromettere la fertilità.

Poiché la patologia concomitante può influenzare la funzione riproduttiva del paziente, si possono prevedere disturbi della fertilità nell'artrite reumatoide in combinazione con o sindrome da antifosfolipidi (APS). Pertanto, è stata tracciata la connessione della sindrome di Sjögren con l'endometriosi, che a sua volta può influire sulla fertilità.

In che modo la gravidanza influisce sul decorso dell'artrite reumatoide?

La gravidanza è sempre stata considerata un fattore che modifica il decorso delle malattie reumatiche. La prima descrizione dell'alta frequenza di remissione dell'artrite durante la gravidanza è stata data da P.S. Hench nel 1935. Numerosi studi successivi hanno confermato l'elevata frequenza di remissione dell'artrite reumatoide durante la gravidanza e l'altissima probabilità della sua recidiva dopo il parto. Ciò può ridurre non solo i segni dell'artrite, ma anche altre manifestazioni cliniche della malattia. La gravidanza non ha influenzato in modo significativo la prognosi a lungo termine dell'artrite, compresa la gravità della distruzione articolare e la capacità di lavorare nei pazienti. Le ragioni dell'effetto "protettivo" della gravidanza sull'artrite reumatoide sono attivamente studiate. Il miglioramento del decorso della malattia durante la gravidanza è associato a cambiamenti ormonali e cambiamenti nello stato immunologico del paziente. La remissione della malattia durante la gravidanza è spiegata anche dall'effetto degli ormoni femminili sulle citochine che determinano l'attività della malattia.L'assenza di remissione e persino il peggioramento del decorso dell'artrite reumatoide durante la gravidanza possono essere previsti in pazienti con una variante grave della malattia e con gravi manifestazioni extra-articolari della malattia (danni ai polmoni, ai reni, al cuore e così via). Va notato che nelle donne con test negativi per e, una diminuzione dell'attività dell'AR è stata osservata più spesso durante la gravidanza. Con la fine della gravidanza, secondo numerosi studi, il 90% dei pazienti sperimenta un'esacerbazione dell'AR durante i primi 3-4 mesi dopo la nascita, e in questi casi l'attività della malattia è alta come prima della gravidanza. Una tendenza simile nell'attività dell'artrite reumatoide può essere rintracciata nelle successive gravidanze del paziente. La causa esatta del fenomeno dell'esacerbazione postpartum dell'artrite reumatoide è sconosciuta. Si ritiene che ciò sia dovuto all'aumento dei livelli di prolattina e all'allattamento associato, poiché la prolattina è un ormone pro-infiammatorio. C'è una visione opposta: la fine della gravidanza e la perdita associata di ormoni immunomodulatori possono spiegare l'esacerbazione e l'insorgenza dell'artrite reumatoide.

In studi separati, è stato dimostrato che l'artrite reumatoide nelle donne ha maggiori probabilità di manifestarsi per la prima volta dopo la prima gravidanza e durante l'allattamento. Entro 6 mesi dal parto, queste donne hanno una probabilità da 3 a 5 volte maggiore di sviluppare una malattia grave rispetto alle madri affette da artrite reumatoide che non allattano. D'altra parte, ci sono prove che una storia di gravidanze, parti precoci e l'insorgenza tardiva delle mestruazioni (menarca) riducono il rischio di sviluppare l'artrite reumatoide. È stato anche trovato un legame tra gli aborti spontanei e la gravità dell'artrite reumatoide: le donne con almeno un aborto spontaneo hanno un danno articolare più pronunciato.

reumatoideartrite e fecondazione in vitro.

Negli ultimi decenni, sempre più donne, quando pianificano una gravidanza, per vari motivi, sono costrette a ricorrere all'inseminazione artificiale. Nelle pazienti con artrite reumatoide, è probabile che l'induzione dell'ovulazione, la fecondazione in vitro (FIV) e l'iperstimolazione ovarica associata contribuiscano a ridurre l'attività della malattia.

In che modo l'artrite reumatoide influisce sulla gravidanza?

La gravidanza senza segni di attività della malattia spesso termina con un parto a termine con la nascita di un bambino sano a termine. E questa è una grande tendenza! La ragione del decorso complicato e dell'esito della gravidanza potrebbe essere l'elevata attività dell'artrite, che richiede una terapia "aggressiva". Le donne in gravidanza con malattia attiva hanno maggiori probabilità di parto pretermine (prima delle 37 settimane), in ritardo sviluppo prenatale feto e basso peso corpo di un neonato<2500 г). Использование во время беременности иммуносупрессивных препаратов может повышать риск осложнений. Например, глюкокортикоиды и циклоспорин А ассоциируются с гипертензией, сахарным диабетом, задержкой внутриутробного развития плода и низкой массой тела младенца при рождении.

Negli ultimi anni, sempre più donne in età riproduttiva utilizzano nuovi farmaci biologici immunosoppressivi e geneticamente modificati (GEBD) e l'esperienza con il loro uso si sta gradualmente accumulando. I dati generalizzati ci consentono di concludere che l'uso di questi farmaci in alcuni casi è accompagnato da aborto spontaneo o è la base per la sua interruzione.

In che modo l'artrite reumatoide influisce sugli esiti della gravidanza?

Quando si valuta l'impatto dell'artrite reumatoide sugli esiti della gravidanza, va sottolineato che i neonati pretermine e con basso peso alla nascita hanno un aumentato rischio di morbilità e mortalità perinatali e maggiori problemi durante l'infanzia. I dati sull'effetto degli immunosoppressori assunti durante la gravidanza sul sistema immunitario dei neonati sono estremamente scarsi. La maggior parte di essi si basa su studi di bambini le cui madri sono state curate per trapianti di organi. Questi studi hanno dimostrato che l'uso della terapia immunosoppressiva durante la gravidanza sopprime significativamente la risposta immunitaria nella prole. Tuttavia, i dati pubblicati di ricercatori italiani che hanno studiato gli effetti dei glucocorticoidi, dei farmaci aminochinolinici, dell'azatioprina e della ciclosporina A utilizzati durante la gravidanza dimostrano l'assenza di differenze significative nei parametri studiati rispetto al controllo.

allattamento nell'artrite reumatoide

I dati sull'effetto della lattazione sul decorso dell'artrite reumatoide sono contraddittori. Si ritiene che l'allattamento aumenti il ​​rischio di sviluppare l'artrite a causa dell'aumentata secrezione di prolattina. Questo rischio può essere maggiore tra le donne che allattano per la prima volta. Tuttavia, questi dati sono discutibili, poiché l'allattamento al seno inizia immediatamente nel periodo postpartum, quando l'AR di solito peggiora. A giudicare dai risultati di alcuni studi, l'allattamento può impedire lo sviluppo dell'AR. L'incoerenza dei dati ottenuti rende difficile risolvere il problema della possibilità di allattamento al seno nelle pazienti con AR e richiede ulteriori ricerche.

Contraccezione nei pazienti con artrite reumatoide

Si ritiene che i contraccettivi orali possano prevenire lo sviluppo di forme gravi di artrite reumatoide. Tuttavia, K.W. Drossaers-Bakker et al., che hanno seguito 132 donne con AR prima e dopo l'insorgenza della malattia in uno studio prospettico controllato per 12 anni, NON hanno trovato un effetto significativo dei contraccettivi orali sullo stadio radiologico del danno articolare e sulla capacità lavorativa.

Terapia farmacologica in pazienti con artrite reumatoide durante la pianificazione, durante la gravidanza, durante l'allattamento

Si raccomanda di pianificare la gravidanza nei pazienti con artrite reumatoide in modo che la sua insorgenza cada nella fase di remissione o bassa attività della malattia, quando il paziente riceve una dose di mantenimento di FANS e glucocorticoidi, nonché farmaci di base accettabili durante la gravidanza.

Farmaci accettabili per l'uso durante la gravidanza

I principali farmaci usati per sopprimere l'attività dell'artrite reumatoide nelle donne in gravidanza rimangono i glucocorticoidi e i FANS.

Glucocorticoidi. L'assunzione di prednisolone e metilprednisolone (metipred) a una dose di ≤15 mg/giorno in termini di prednisolone è relativamente sicura, non causa complicazioni significative nella donna incinta e nel feto. I glucocorticoidi a lunga durata d'azione (desametasone, betametasone), a differenza del prednisolone, penetrano nella barriera fetoplacentare, quasi senza essere distrutti, quindi il loro appuntamento dovrebbe essere limitato a quei casi in cui è necessario creare una maggiore concentrazione di ormoni nella circolazione fetale, ad esempio , con blocco cardiaco trasversale congenito al feto. L'uso di farmaci ormonali a dosi più elevate porta ad un aumento della probabilità del loro impatto negativo sulle donne in gravidanza. Gli ormoni possono contribuire ad aumentare la sensibilità alle infezioni, lo sviluppo del diabete gestazionale, l'ipertensione e l'osteoporosi e l'apertura prematura della vescica fetale. Si raccomanda di limitare la dose di prednisolone a 20-30 mg/die.

Non ci sono prove convincenti di un effetto teratogeno (la capacità di causare malformazioni fetali) dei glucocorticoidi nell'uomo. Vengono descritti casi di diminuzione della funzione della corteccia surrenale in un neonato e fenomeni di cushingoide.

Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). Poiché tutti i FANS sono inibitori della cicloossigenasi-2, devono essere interrotti nei pazienti con problemi di concepimento, poiché i farmaci possono interferire con l'impianto dell'embrione. L'uso di FANS al momento del concepimento o all'inizio della gravidanza è associato ad un aumentato rischio di aborto spontaneo. I FANS sono probabilmente sicuri alla fine del 1° e 2° trimestre di gravidanza, ma dovrebbero essere interrotti nell'ultimo trimestre in quanto possono causare la chiusura prematura del dotto arterioso e sopprimere il travaglio nella madre. I FANS attraversano la placenta, ma non ci sono segnalazioni dei loro effetti teratogeni.

Farmaci aminochinolinici (plaquenil, delagil). Non vi è alcun effetto negativo affidabile sul corso della gravidanza e sul feto umano. I dati osservazionali di neonati di donne in gravidanza con AR, SLE, APS e altre malattie reumatiche che hanno assunto farmaci aminochinolina durante la gravidanza suggeriscono che questi farmaci sono sicuri.

Sulfasalazina. Gli studi non hanno mostrato un aumento significativo dell'incidenza di difetti alla nascita nei bambini le cui madri hanno assunto sulfasalazina durante la gravidanza. Ci sono solo poche segnalazioni di un aumento dell'incidenza di malformazioni congenite nei bambini (soprattutto maschi) nati da madri che hanno assunto sulfasalazina durante la gravidanza. Si noti che il farmaco attraversa la placenta e c'è un potenziale per lo sviluppo di kernicterus nel neonato. Si ritiene che l'assunzione di sulfasalazina a una dose di ≤2 g / die durante la gravidanza non rappresenti un rischio per il feto.

Azatioprina- un farmaco con un piccolo rischio di parto pretermine, basso peso alla nascita e ittero del neonato, ecc., e può essere prescritto durante la gravidanza se è necessario controllare l'attività della malattia.

Ciclosporina A può essere utilizzato quando necessario, la sua teratogenicità sembra essere bassa, ma sono stati segnalati parto pretermine e basso peso alla nascita.

Farmaci che vengono cancellati durante la gravidanza

Metotrexato, leflunomide, micofenolato mofetile- medicinali il cui uso durante la gravidanza è associato ad un alto rischio di malformazioni congenite nel feto. La cosiddetta "sindrome da metotrexato" è stata descritta nella prole di donne che hanno assunto metotrexato per curare un tumore o per interrompere una gravidanza. È caratterizzata da anomalie scheletriche (craniche e degli arti), microcefalia e idrocefalo. Ma i malati di cancro di solito assumono dosi più elevate di metotrexato rispetto a quelli con artrite reumatoide. I pazienti devono essere avvertiti dell'inammissibilità di assumere questi farmaci durante il concepimento e la gravidanza. Sono cancellati almeno 3 MESI prima del concepimento e i pazienti trattati con leflunamide possono richiedere una procedura di washout con colestiramina.

Ciclofosfamide, clorambucile E altri derivati ​​alchilanti NON si usano in gravidanza in quanto causano aborti spontanei e malformazioni fetali (anomalie scheletriche, palatoschisi, malformazioni del sistema nervoso centrale e delle vie urinarie).

D-penicillamina associato a casi di alterazioni patologiche della pelle e del tessuto connettivo nel neonato e deve essere annullato durante la gravidanza.

Inibitori del fattore di necrosi tumorale-α. Non ci sono informazioni sufficienti sulla sicurezza di questi farmaci durante la gravidanza, quindi non sono raccomandati per le donne in gravidanza e in allattamento.

L'uso di farmaci antireumatici durante l'allattamento

La frequente esacerbazione dell'artrite reumatoide nei primi 3-9 mesi dopo la nascita richiede una terapia adeguata durante l'allattamento. Un efficace controllo della malattia è essenziale per consentire alla madre di prendersi cura del neonato. Allo stesso tempo, l'importanza dell'allattamento al seno non può essere sopravvalutata. Il trattamento delle madri che allattano comporta il rischio di trasferire il farmaco al bambino. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, l'effetto dei farmaci antireumatici sui bambini allattati al seno non è stato studiato e i dati sugli effetti a lungo termine della terapia sul successivo sviluppo e comportamento dei bambini sono insufficienti.

Farmaci considerati sicuri durante l'allattamento

Con l'esacerbazione postpartum, alle madri che allattano possono essere prescritti glucocorticoidi, FANS, paracetamolo. Se è necessaria una terapia immunosoppressiva, vengono utilizzati farmaci aminochinolina e sulfasalazina.

Glucocorticoidi. Il picco del contenuto di prednisolone nel latte si osserva 2 ore dopo la sua somministrazione con una successiva rapida diminuzione. Poiché i bambini ricevono meno dello 0,1% della dose materna totale di prednisolone, di solito non si osservano reazioni avverse, anche con una dose elevata del farmaco nella madre. Non ci sono dati chiari sull'uso di desametasone e betametasone nelle donne che allattano.

Antifiammatori non steroidei. Solo una piccola quantità di FANS si trova nel latte, in particolare, vi è evidenza di un basso contenuto nel latte di indometacina, naprossene, ibuprofene, piroxicam, diclofenac, ketorol, celecoxib e paracetamolo. I farmaci con una lunga emivita, come il piroxicam, non sono raccomandati durante l'allattamento. Tuttavia, la maggior parte dei FANS è compatibile con l'allattamento al seno. Per ridurre il numero di possibili eventi avversi, i FANS devono essere assunti durante o immediatamente dopo l'allattamento.. L'ibuprofene è spesso preferito a causa delle sue concentrazioni molto basse nel latte, della breve emivita, dell'uso accettabile del farmaco nei neonati a dosi significativamente superiori al suo contenuto nel latte materno.

Farmaci aminochinolinici. La penetrazione del placchenile nel latte materno è stata studiata in 4 donne che lo hanno ricevuto a 200-400 mg/die. La concentrazione del farmaco ha raggiunto un massimo 2 ore dopo la somministrazione ed è diminuita dopo 9 ore L'effetto dell'assunzione giornaliera di placchenil da parte di una madre che allatta è stato studiato su 19 bambini allattati al seno. Nessun effetto collaterale è stato osservato durante i 12 mesi di follow-up. Ciò ha portato alla conclusione che i benefici dell'allattamento al seno superano i rischi associati alla presenza di piccole dosi di placchenil nel latte, nonostante la lenta eliminazione del farmaco e il possibile effetto cumulativo.

Sulfasalazina. Di solito, la sulfasalazina non si trova nel latte o è presente in piccole quantità. Tuttavia, esiste una descrizione di un neonato sano di 3 mesi che è stato allattato esclusivamente al seno da una madre che stava assumendo sulfasalazina. Il bambino ha sviluppato diarrea con sangue. Pertanto, sebbene il farmaco sia compatibile con l'allattamento al seno, è necessario prestare attenzione.

Medicinali con un rischio potenziale (ma non dimostrato!) per l'allattamento al seno

Terapia metotrexato, azatioprina e ciclosporina A durante l'allattamento al seno è problematico a causa del rischio esistente di soppressione del sistema immunitario, ritardo della crescita e possibile sviluppo di tumori nei bambini. Tuttavia, al momento non ci sono studi basati sull'evidenza, quindi se una donna decide di allattare un bambino, dovrebbe essere informata delle possibili complicazioni e i figli di queste madri richiedono l'osservazione.

Algoritmo per la gestione delle donne in gravidanza con artrite reumatoide

1. Con remissione persistente con l'assenza di manifestazioni della malattia, il trattamento non viene eseguito!
2. Con un basso grado di attività (dolori articolari, artrite di 1-2 articolazioni), possono essere raccomandati paracetamolo 1-4 g/die e FANS. I FANS devono essere interrotti a 30-32 settimane di gestazione.
3. Con poliartrite ( moderato grado di attività ) Viene prescritto il prednisolone 10-20 mg/die/idrossiclorochina/sulfasalazina.
4. A alto grado di attività o anche esacerbazione della malattia (poliartrite con manifestazioni extra-articolari), prednisolone 20-60 mg/die/sulfasalazina/inibitori del TNF-α. Gli inibitori del TNF-α sono prescritti solo in caso di fallimento di altre terapie e annullati alla 30a settimana di gravidanza.

conclusioni. Riassumendo i dati degli studi sulla gestione delle donne in gravidanza e in allattamento, si possono formulare le seguenti raccomandazioni:

1. L'inizio e il proseguimento della gravidanza in pazienti con AR può essere raccomandato in remissione clinica o bassa attività della malattia.
2. L'osservazione del dispensario include l'esame di una donna incinta con AR almeno una volta al trimestre e dopo il parto (più spesso con malattia attiva).
3. La presenza di APS o di alcuni dei suoi sintomi nei pazienti affetti da AR richiede test ripetuti per gli anticorpi antifosfolipidi (anticorpi anticardiolipina, anticorpi anti-β2-glicoproteina I e lupus anticoagulante) in fase di pianificazione e durante la gravidanza al fine di correggere tempestivamente la terapia.
4. Con una esacerbazione della malattia, la terapia viene aumentata a un livello adeguato di attività dell'AR, secondo le indicazioni, il paziente viene ricoverato in ospedale. Quando si prescrive la terapia farmacologica a una donna incinta, si osserva il principio di base: la gamma di farmaci utilizzati e il loro dosaggio dovrebbero essere necessari e sufficienti per: a) sopprimere l'attività della malattia e garantire il corretto sviluppo della gravidanza, il decorso del travaglio e il periodo postpartum, e b) effetti minimi sull'embrione, sul feto e sul neonato.
5. La questione del metodo di consegna e interruzione della gravidanza, nonché la possibilità di allattare un bambino, viene decisa individualmente. Le indicazioni per il taglio cesareo nei pazienti con AR possono essere danni alle articolazioni dell'anca e del ginocchio con una pronunciata violazione della loro funzione.
6. L'osservazione delle donne incinte dovrebbe essere effettuata congiuntamente da un reumatologo, un ostetrico-ginecologo e un neonatologo.

L'artrite reumatoide (AR) è una malattia sistemica cronica del tessuto connettivo con una lesione progressiva delle articolazioni prevalentemente periferiche (sinoviali) sotto forma di poliartrite erosiva-distruttiva con il rapido sviluppo di disturbi funzionali in esse.

Eziologia e patogenesi dell'AR.
L'eziologia dell'AR non è stata stabilita, ci sono molti fattori che possono essere considerati predisponenti all'AR: sesso, età, famiglia, endocrino, metabolico, socioeconomico, infettivo (streptococchi di gruppo B, micoplasmi e soprattutto virus di Epstein-Barr) . Nello sviluppo della malattia è importante anche la predisposizione genetica all'AR, che causa un'aumentata incidenza della malattia tra i parenti dei pazienti.

La base della patogenesi dell'AR è una violazione dell'immunità umorale - iperproduzione di autoanticorpi contro vari tipi di collagene, compresi quelli trovati nella cartilagine. Di particolare importanza è la presenza di fattori reumatoidi, che sono anticorpi contro frammenti Fc di IgG, poiché il danno tissutale nell'AR è associato alla loro presenza.

I meccanismi più studiati della principale manifestazione di RA - sinovite. Un ipotetico fattore eziologico danneggia le cellule della membrana sinoviale dell'articolazione, che porta allo sviluppo di proliferazione cellulare, pannus, erosioni ossee e segni clinici caratteristici dell'artrite cronica progressiva.

La patogenesi della maggior parte delle manifestazioni extra-articolari (sistemiche) dell'AR è associata allo sviluppo di vasculite da immunocomplessi e, possibilmente, al danno tissutale diretto da linfociti sensibilizzati o autoanticorpi.

La base del quadro clinico dell'AR è la sindrome articolare. Il processo reumatoide è localizzato principalmente nelle articolazioni periferiche sotto forma di artrite simmetrica delle estremità ed è spesso accompagnato da danni ai tessuti periarticolari (legamenti, borse e capsula articolare, tendini e muscoli). Il processo articolare è ricorrente e progressivo. Ad ogni successiva esacerbazione, nel processo vengono coinvolte nuove articolazioni, a seguito delle quali un'articolazione si trova in una fase precedente e l'altra in una fase successiva della lesione. L'AR può colpire anche gli organi interni (polmoni, cuore, vasi sanguigni, reni, sistema nervoso), così come gli occhi, la pelle, ecc.

Nella diagnosi di RA, sono ampiamente utilizzati i criteri dell'American Rheumatological Association (rivisto nel 1987), inclusi 7 segni:

1) rigidità mattutina per 1 ora. nelle ultime 6 settimane;
2) gonfiore di 3 o più articolazioni entro 6 settimane;
3) gonfiore dei polsi, delle articolazioni metacarpo-falangee e interfalangee prossimali per 6 settimane. e altro ancora;
4) simmetria del gonfiore delle articolazioni;
5) la presenza di noduli reumatoidi sottocutanei;
6) rilevazione del fattore reumatoide nel siero del sangue;
7) alterazioni radiologiche tipiche delle articolazioni delle mani (erosione, osteoporosi periarticolare).

La presenza di almeno quattro dei sette criteri consente la diagnosi di AR.

Come con la maggior parte delle malattie reumatiche, l'AR è prevalentemente colpita dalle donne, il rapporto tra pazienti maschi e femmine con AR è 1:3-5 (che è inferiore a quello del LES, dove questo rapporto è 1:8-9). L'età media di insorgenza per le donne è di 40,8 anni, che è uno dei motivi per cui l'AR è meno importante nella pratica ostetrica rispetto al LES.

Impatto della gravidanza sull'artrite reumatoide
Lo studio dell'effetto della gravidanza sull'AR ha permesso di stabilire che la gravidanza nei pazienti con AR contribuisce allo sviluppo della remissione della malattia, che si verifica nel 54-95% dei casi (in media, nel 77% dei pazienti). Il miglioramento clinico si nota già durante i primi tre mesi di gravidanza e per tutto il periodo gestazionale. Ciò riduce non solo i fenomeni di artrite, dolore e rigidità delle articolazioni, ma migliora anche altri parametri clinici che riflettono l'attività della malattia. Il miglioramento del decorso della malattia durante la gravidanza è associato sia a un cambiamento dello stato immunologico che a cambiamenti ormonali (la formazione di una serie di fattori specifici correlati alla gravidanza, un aumento dei livelli di vari ormoni) nel corpo di una donna incinta .

L'assenza di remissione e peggioramento del decorso dell'AR nel periodo gestazionale può essere prevista in pazienti con una grave variante della malattia con gravi manifestazioni sistemiche della malattia (danni ai polmoni, ai reni, al cuore, ecc.). Con la fine della gravidanza, l'80% dei pazienti durante i primi 3 mesi sperimenta una ricaduta dell'AR in attività simile a quella prima della gestazione. Una tendenza simile nell'attività dell'AR può essere rintracciata nelle successive gravidanze del paziente.

Effetti dell'artrite reumatoide sulla gravidanza e sul feto
I pazienti con AR spesso sviluppano subfertilità, che è principalmente spiegata dalla malattia stessa.

La ragione del complicato corso della gravidanza potrebbe essere l'elevata attività dell'AR durante la gestazione, che ha richiesto una terapia "aggressiva", che a sua volta può avere un impatto negativo sullo sviluppo della gestazione e del parto. Esiti sfavorevoli della gravidanza possono essere osservati anche in pazienti con AR sieropositive per anticorpi antifosfolipidi e/o anticorpi Ro/La, che (come indicato in precedenza) sono associati alla formazione della sindrome antifosfolipidica secondaria e della sindrome di Sjögren. Le complicanze della gestazione sono simili a quelle considerate nelle donne in gravidanza con LES (vedi sopra).

Non vi è dubbio, tuttavia, che in assenza di attività dell'AR durante la gravidanza, sono frequenti i casi di travaglio urgente non complicato con la nascita di un bambino sano a termine.

Tattiche ostetriche e terapeutiche

1. La gravidanza nelle donne con AR è possibile con una bassa attività della malattia.
2. Le controindicazioni per la gravidanza nell'AR sono l'elevata attività della malattia con lesioni sistemiche (reni, polmoni, cuore e segni del loro fallimento funzionale), amiloidosi renale. Una controindicazione relativa è la necrosi asettica delle teste femorali.
3. L'osservazione dispensaria prevede l'assegnazione al gruppo di rischio delle donne in gravidanza con AR e APS concomitante, nonché con sindrome di Sjögren (quest'ultima a causa di un aumentato rischio di complicanze neonatali). L'esame di una donna incinta con AR da parte di un reumatologo viene effettuato almeno una volta in ogni trimestre, dopo il parto e 2-3 mesi dopo il parto.
4. Con una remissione stabile della malattia durante la gravidanza, è possibile ridurre la dose dei farmaci assunti e annullarli temporaneamente fino alla fine della gestazione.
5. I termini di ricovero nell'ospedale di maternità sono determinati congiuntamente dall'ostetrico e dal terapista (reumatologo).
6. Un'indicazione per il parto con taglio cesareo può essere la presenza di danni alle articolazioni dell'anca con una violazione della loro funzione.
7. Il metodo di scelta della contraccezione in un paziente con RA può essere l'uso di contraccettivi orali, poiché l'uso di contraccettivi ormonali da parte delle donne riduce l'incidenza di RA di 2 volte e in un paziente con RA promuove remissione della malattia. Per prevenire la gravidanza, è possibile utilizzare sia la barriera meccanica che i dispositivi intrauterini.

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