Оцінка фізичного розвитку - амбулаторне спостереження недоношених дітей з енмт та онмт при народженні. Фізичний розвиток недоношених дітей (лекція) - журнал «Охорона здоров'я чувашії Коригований вік

08.04.2020

УДК 616-053.32

Іванова І.Є., 2014

Надійшла 12.02.2014 р.

І.Є. ІВАНОВА

Фізичний розвиток недоношених ДІТЕЙ

(Лекція)

Інститут удосконалення лікарів, Чебоксари

Наведено основні закономірності фізичного розвитку недоношених дітей, які народилися на різних термінах гестації, показано динаміку збільшення росту, маси тіла, кіл голови та грудей, а також прогноз «наздоганяючого» зростання до 17-річного віку.

Ключові слова: фізичний розвиток, недоношені, наздоганяюче зростання

Діти, що передчасно народилися, становлять 3-16% від усіх новонароджених. За даними Держкомстату РФ (2009), частота народження дітей з низькою масою тіла в Росії становить 4,0-7,3% по відношенню до всіх народжених. За даними Відділу моніторингу здоров'я населення, у 2008-2010 роках. частота народження дітей з екстремально низькою масою тіла при народженні (ЕНМТ) у Москві склала 0,1-0,3%, з дуже низькою масою тіла (ОНМТ) - 0,8-0,9%. У США (2006) низька вага при народженні була відзначена у 8,3% новонароджених, ОНМТ - у 1,48% новонароджених. У європейських країнах (2008) від 1,1 до 1,6% дітей народжуються глибоконедоношеними<33 недель гестации).

Протягом останніх років кількість недоношених, що народилися, в Чуваській Республіці залишається постійною і становить 5,1-5,4% від усіх народжених. На дітей з ЕНМТ припадає 0,9-1,2% від кількості всіх народжених (по РФ - 0,35%) та 6,6% від кількості народжених недоношеними (по РФ 5%).

Ще в 60-х роках. минулого століття вважалося, що недоношені діти з масою тіла при народженні менше ніж 1500 г нежиттєздатні. З 2012 р. у Росії відповідно до критеріїв ВООЗ змінилися стандарти реєстрації немовлят, які народилися на терміні вагітності 22 тижні і більше і з масою 500 г і більше, і у провідних перинатальних центрах країни створено умови їхнього виходжування. Завдяки розвитку технологій інтенсивної терапії, оптимізації перинатальної допомоги в останні роки показники виживання дітей з ОНМТ та ЕНМТ покращилися (табл. 1), що зробило проблему подальшого виходжування цих дітей актуальною не тільки для неонатологів, а й для первинної педіатричної ланки – дільничної служби.

Таблиця 1

Виживання дітей з ЕНМТ у вагових групах за даними

акушерських стаціонарів у 2009 році (на 1000 народжених живими з масою 500-999 г)

Необхідно враховувати, що глибоконедоношені діти погано адаптуються до позаутробних умов існування, майже у половини з них спостерігається поразка центральної нервової системи(ЦНС) у вигляді внутрішньошлуночкових крововиливів різного ступеня тяжкості, ішемічних вогнищ, перивентрикулярної лейкомаляції. Їх лікування та виходжування вимагають великих матеріальних витрат та моральної напруги від персоналу. Разом з тим, дані літератури показують, що лише у 10-15% дітей неврологічна патологія вже в неонатальному періоді є настільки серйозною, що несприятливий результат її розвитку та інвалідність можуть бути встановлені в цьому віці. Інші діти після соматичної адаптації можуть і повинні перебувати в домашніх умовах, хоча протягом майже всього першого року життя у них можуть зберігатися зміни з боку бронхолегеневої системи, наслідки перинатального ураження ЦНС, нестабільність гемодинаміки з функціонуванням фетальних комунікацій, проблеми зі зором та слухом, схильність до вірусно-бактеріальних інфекцій, висока частота розвитку рахіту, анемії, дисфункції шлунково-кишкового тракту, ферментопатії. Таким чином, глибоконедоношені діти мають цілу низку специфічних проблем, пов'язаних, з одного боку, з незрілістю та основною патологією, з іншого, - з наслідками інтенсивної терапії (зокрема, штучної вентиляції легень).

Недоношені діти мають низку анатомо-фізіологічних особливостей, які, поруч із переліченими вище патологічними станами, що неспроможні не позначитися на особливостях їх фізичного і морфофункционального розвитку. Фізичний розвиток (ФР) недоношеної дитини не можна оцінювати за критеріями їх доношених однолітків, оскільки це завжди призводитиме до заниження її параметрів та штучного обтяження стану дитини. У світовій та вітчизняній педіатрії вже накопичено достатній досвід оцінки зростання та розвитку дітей, що народилися передчасно, який ми використовували для підготовки цієї лекції.

ФР- сукупність морфологічних та функціональних властивостей організму, що характеризують процес його зростання та дозрівання. ФР дітей має величезне соціальне та медичне значення. Експерти Всесвітньої організації охорони здоров'я визначають показники ФР як один із основних критеріїв у комплексній оцінці стану здоров'я дитини. Крім цього, гармонійне ФР дитини - мірило дієздатності дитини та її витривалості. Численні сучасні дослідження показують, що довготривалий когнітивний розвиток дитини перебуває у прямій залежності від темпів зростання в ранньому неонатальному періоді та після виписки з перинатального центру. Параметри ФР становлять різну клініко-діагностичну цінність. Довжина тіла характеризує процеси зростання дитячого організму, маса свідчить про розвиток кістково-м'язового апарату, підшкірно-жирової клітковини, внутрішніх органів. Збільшення кола голови в перші місяці життя, що відображає активне зростання головного мозку, має важливе прогностичне значення для подальшого розумового розвитку дошкільного та підліткового віку. Якщо дитина не росте скелетно, не додає в масі відповідно до закладеної генетичної програми розвитку, то в цей період немає надбавки та маси головного мозку, як і будь-якого іншого органу. Затримка у розвитку може виявитися надалі нереабілітованою за інтелектом.

При оцінці ФР у недоношених дітей слід враховувати такі поняття, як гестаційний, постнатальний, постконцепційний та коригований вік. Під гестаційним віком прийнято розуміти кількість повних тижнів, що пройшли між першими сутками останньої менструації і датою пологів. Постнатальний вік – це фактичний (календарний) вік, тобто. кількість місяців, що минули після народження дитини. Постконцепційний (постменструальний) вік розраховується як сума терміну гестації та постнатального віку дитини. Для розрахунку коригованого віку необхідно з календарного віку відібрати ті тижні, на які раніше строку народився недоношений. ФР недоношених дітей необхідно оцінювати лише за коригованим віком. Це особливо важливо для дітей, народжених до 32-33-го тижня вагітності та з масою менше 1500 р. Для дітей, народжених у 32-33 тижні або пізніше, корекція гестаційного віку може завершуватися у віці 1 року. Коригований вік у недоношених дітей має розраховуватись у перші два роки життя. Деякі автори пропонують проводити корекцію до 3 чи 7 років. Момент завершення коригування віку має бути обов'язково зафіксовано.

Для оцінки зростання в неонатології використовують криві зростання плода та недоношеної дитини. Криві зростання є графічне відображення динамики показників антропометрії залежно від терміну гестації. Криві зросту, як правило, містять 3 виміри: масу, зріст і коло голови. Вимірювання маси, на думку експертів Всесвітньої організації охорони здоров'я, є точним виміром, оскільки для цього використовують електронні ваги. Окружність голови також може бути виміряна з високим ступенем точності. Зростання дитини, на думку експертів, може бути виміряний менш точно через питання позиціонування.

Сучасні криві росту Фентона (2013) можуть бути використані для моніторингу росту плода та недоношеної дитини (рис. 1 та 2).

Мал. 1. Центильні криві параметрів розвитку дівчаток залежно від гестаційного віку (Fenton TR., 2013)

Мал. 2. Центильні криві параметрів розвитку хлопчиків залежно від гестаційного віку (Fenton TR., 2013)

Криві Фентона включають 3, 10, 50, 90 і 97-й перцентиль ваги, росту, окружності голови, які нанесені на сітку. У зоні від 10-го до 90-го перцентилю розташовуються середні показники ФР, властиві 80% недоношених дітей. У зонах від 10-го до 3-го і від 90-го до 97-го перцентилю знаходяться величини, що свідчать про рівень розвитку нижче або вище середнього, властиві лише 7% умовно здорових недоношених. Величини, що знаходяться нижче 3-го і вище 97-го перцен-тилю, - це області дуже низьких і дуже високих показників, які зустрічаються у здорових недоношених не частіше, ніж у 3% випадків. Графік зростання Фентона має великий масштаб, що забезпечує високу точність. Крок ваги дитини становить 100 г, крок зростання і кола голови - 1 см. Використовується інтервал часу 1 тиждень. Графік дозволяє порівняти зростання недоношеної дитини зі зростанням плода, починаючи з 22 тижнів гестації та до 10 тижнів постнатального віку. Діаграму спеціально продовжено до 50 тижнів, оскільки більшість недоношених дітей виписують додому саме до цього віку. У нижній частині діаграми зроблено простір для позначення даних вимірів.

Після стабілізації стану та виписки зі стаціонару у недоношених дітей відзначається прискорення зростання, так зване наздоганяюче зростання (catch-upgrowth), яке потребує відповідної нутритивної підтримки на амбулаторному етапі виходжування. Діти, які «наздогнали» свій центральний коридор до 6-9 місяців скоригованого віку, мають кращий прогноз нервово-психічного розвитку, ніж ті, що не досягли належних масо-ростових показників. Значно кращий неврологічний прогноз мають діти, які «наздогнали» відповідні нормативні показники ФР до 2-3 місяців скоригованого віку. Найбільш благотворним для подальшого розвитку є стрибок зростання в перші 2 місяці коригованого віку.

Показники ФРта їх динаміка включають довжину, масу і кола голови і грудей. Однією з практично значущих особливостей в оцінці фізичного статусу недоношеної дитини є відхилення від синхронності збільшення різних фізичних параметрів, нерівномірність процесів зростання різних структур у подальші періоди розвитку. ФР дітей, що передчасно народилися, залежить від вихідних даних, маси і довжини тіла «на старті». Хоча більшість недоношених дітей наздоганяють у ФР доношених новонароджених протягом першого року життя, частина дітей з НМТ при народженні та дітей з тяжкими хронічними захворюваннями легень може залишатися назавжди маленькими. Повільне зростання голови може стати ранньою ознакою відхилень у нервово-психічному розвитку.

Для ФР недоношених дітей характерні вищі темпи приросту маси та довжини тіла на першому році життя (за винятком першого місяця). До 2-3 місяців вони подвоюють початкову масу тіла, до 3-5 - потроюють, до року - збільшують у 4-7 разів. При цьому вкрай незрілі діти за абсолютними показниками росту та маси тіла значно відстають («мініатюрні» діти) - 1-3 коридор центильних таблиць. У роки життя глибоконедоношені діти можуть зберігати своєрідну гармонійну затримку ФР.

Більшість дітей, які народилися з масою тіла менше 2000 г, подвоюють її до 2,5-3,5 місяців, потроюють до 5-6 місяців. В основному недоношені діти наздоганяють своїх доношених однолітків за масо-ростовими показниками до 2-3 років життя, а діти з масою тіла менше 1000 г - лише до 6-7 років. Діти із затримкою внутрішньоутробного розвитку(ЗВУР) та вродженими синдромами низькорослості відстають у зростанні та в наступні вікові періоди.

Початкова втрата маси тіла у недоношених дітей становить 4-12%. Максимальне зниження відзначається на 4-7 день, потім кілька днів вона не змінюється (2-3-денне плато) і в подальшому починає повільно збільшуватися. Допустиме транзиторне зменшення маси тіла після народження у недоношених дітей:

маса тіла при народженні > 1500 г – 7-9%;

маса тіла при народженні від 1500 до 1000 г – 10-12%;

маса тіла при народженні< 1000 г - 14-15%.

Після частих і рясних зригування, при тяжких захворюваннях і зменшенні набряків відзначається патологічна втрата маси тіла (більше 15%), яка розвивається швидше, ніж початкова втрата маси тіла. Відновлення маси тіла у недоношених (у середньому 15 г/кг/сут.) залежить від ступеня недоношеності і тим швидше, що менше маса тіла при народженні. Початкова маса тіла відновлюється до 2-3-го тижня життя. Діти з більшою масою тіла при народженні і з більшим терміном гестації мають і більші збільшення ваги. Плоска вагова крива часто відзначається у недоношених хворих, а також у дітей з ОНМТ при народженні та низьким гестаційним віком (пізніше у частини з них виявляється ураження ЦНС). Діти з масою тіла до 1000-1200 г та гестаційним віком до 28 тижнів відновлюють початкову масу до 1 місяця.

Нормальні збільшення маси тіла за 1-й місяць життя у дітей І ступеня недоношеності будуть коливатися в межах 300-450 г, II ступеня - 450-675 г, III - 600-900 г. Приблизно такі ж темпи наростання маси тіла зберігаються і на 2 -му місяці життя. Надалі при оцінці стану ФР недоношених дітей можна приблизно орієнтуватися на середні місячні надбавки маси тіла доношеної дитини, які становлять на 3-му місяці життя 800 г, на 4-му - 750 г, на 5-му - 700 г і т.д . (Табл. 2).

Темп збільшення зростання у дітей з масою тіла при народженні > 1000 г у перші 6 місяців життя становить 2,5-5,5 см на місяць, у другому півріччі – 0,5-3 см на місяць. За перший рік життя довжина тіла збільшується на 26,6-38 см. Найшвидше ростуть глибоконедоношені діти. Середня довжинатіла недоношеної дитини до 1 року досягає 702-775 см.

Таблиця 2

Фізичний розвиток недоношених дітей на першому році життя

	Ступінь недоношеності
	IV (800-1000 г)		III (1001-1500 р)		II (1501-2000 р)		I (2001-2500 р)
		Довжина, см		Довжина, см		Довжина, см		Довжина, см












1 рік, вага

Щоденний приріст кола голови у недоношених дітей у перші 3 місяці становить 0,07-0,13 см (вимір проводиться кожні 5 днів). У середньому збільшення кола голови в 1-му півріччі - 3,2-1 см, у 2-му півріччі - 1-0,5 см за місяць. До кінця 1-го року життя коло голови збільшується на 15-19 см і досягає 44,5-46,5 см. «Перекрест» показників кола голови та грудей у здорових недоношених відбувається між 3-м та 5-м місяцями після народження ( табл. 3, 4).

Таблиця 3

Окружність голови у недоношених дітей у перші 3 місяці життя, см

Маса тіла при народженні, г	Вік, міс.
Маса тіла при народженні, г

Таблиця 4

Зростання кола голови у недоношених з масою тіла при народженні

менше 1500 г

Темпи збільшення кола грудей у недоношених дітей становлять приблизно 1,5-2 см щомісяця.

Прорізування перших зубів у недоношених дітей починається:

з масою тіла при народженні 800-1200 г – у 8-12 місяців;
з масою тіла при народженні 1000-1500 г – у 10-11 місяців;
з масою тіла при народженні 1501-2000 г – у 7-9 місяців;
з масою тіла при народженні 2001-2500 р – у 6-7 місяців.

Вивчення рівня ФР передчасно народжених дітей у віддалені періоди життя видається вкрай важливим і актуальним у зв'язку з тим, що це один із найважливіших показників здоров'я дитини. У деяких дітей (особливо у ЗВУР, що передчасно народилися) можуть спостерігатися прояви гетерохронії зростання відхилення від заданої програми, коли одні частини тіла або органи ростуть швидше за інших або, навпаки, характеризуються уповільненим зростанням, при цьому порушуються узгодженість, синхронність росту різних структур. Дослідження у Росії підтвердили цей факт, показавши, що майже кожен третій недоношена дитиназі ЗВУР (27,0%) мав низьке зростання надалі. Оцінюючи ФР глибоконедоношених дітей встановлено, що до року воно було лише в 24,0-44,7% обстежених.

Як правило, діти з ЕНМТ погано ростуть у ранньому дитинстві, і часто ця проблема зберігається надалі. До 5 років дефіцит маси може мати 30%, а зростання - 50% дітей, що народилися до 30-го тижня гестації. До 8-9 років ще близько 20% відстають за зростанням. Періоди «витягування» у цій групі дітей починаються на 1-2 роки пізніше. У дітей, що народилися з масою тіла менше 800 г, до 3 років довжина тіла та коло голови нижче 5-го перцентилю, а маса тіла - близько 10-го перцентилю. Найчастіше порушення зростання (затримка темпів зростання) виявляються у дітей із кардіореспіраторними проблемами, гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, патологією ЦНС (порушення ковтання), анемією, синдромом короткої кишки, іншими хронічними захворюваннями.

При цьому зменшення розмірів кола голови (менше третього перцентилю) асоціюється з порушенням когнітивної функції шкільному віці(Порівняно з дітьми, які мали нормальне зростання голови в перші два роки життя, діти з уповільненим збільшенням кола голови мали індекс ментального розвитку значно нижче).

Однак необхідно підкреслити, що, враховуючи навіть найпесимістичніші прогнози деяких досліджень, за сприятливого медико-соціального оточення дитини показники ФР у недоношених дітей до 17 років майже завжди досягають норми. З віком у дітей, що передчасно народилися, спостерігається зменшення залежності фізичних показників від впливу біологічних факторів.

До закінчення корекції віку при формулюванні висновку про ФР в індивідуальній історії розвитку недоношеної дитини використовують такі вирази: «Фізичний розвиток відповідає терміну гестації» або «Фізичний розвиток не відповідає терміну гестації» із зазначенням перевищення чи дефіциту будь-якого параметра (маси, зростання, кіл голови та грудей).

Порушення зростання (низькорослість) та його корекція у недоношених дітей із ЗВУР

У більшості дітей, що народилися із ЗВУР, у перші 6-24 місяці життя відзначається період бурхливого зростання та збільшення росто-вагових показників. У літературі цей феномен отримав назву «постнатальний стрибок зростання», або «наздоганяючі темпи зростання». Ростовий стрибок дозволяє дітям повернутися на свою генетичну траєкторію після періоду внутрішньоутробної затримки зростання. Проте приблизно 10-15% (у Росії щороку 6 тис.) дітей із ЗВУР зберігають низькі темпи зростання і в постнатальному періоді. Внаслідок неадекватних темпів постнатального зростання у таких дітей уже до 2-річного віку відзначається відставання у зростанні. Дефіцит зростання спостерігається протягом усього дитинства та підліткового періоду, що зрештою призводить до низькорослості у дорослих. Чим більша ЗВУР була у дитини, тим більше у неї шансів залишитися низькорослим дорослим. За відсутності спонтанного прискорення зростання діти залишаються низькорослими, становлячи 14-22% дорослих, зростання яких менше 150 см у жінок і менше 160 см у чоловіків. Маловагові діти мають у 5-7 разів більше шансів стати низькорослими дорослими в порівнянні з дітьми з нормальними розмірами тіла при народженні. Це значно впливає на їхній соціальний статус.

Визначення рівня гормонів у новонароджених або дітей зі ЗВУР у повсякденній клінічній практиці не показано, тому що ні концентрації соматотропного гормону (СТГ), ні значення ІРФ-I або ІРФ-зв'язуючого білка-3 у крові, що циркулює у дітей першого року життя, не є предикторами наступного зростання. Сучасні рекомендації зводяться до того, що у дитини, народженої з малою масою/зростом, необхідно вимірювати ріст, масу тіла та коло голови кожні 3 місяці протягом 1-го року життя і далі кожні 6 місяців. У тих дітей, у яких відсутнє виражене і достовірне надолуження зростання протягом перших 6 місяців життя, або у дітей, які залишаються низькорослими (зростання нижче -2SD для відповідного віку) до 2 років, необхідно виявити причини, що обмежують зростання, та призначити відповідне лікування.

У зв'язку з наявними аномаліями секреції СТГ, ІРФ-I у різних країнах світу робляться спроби лікування низькорослих дітей із ЗВУР в анамнезі препаратами рекомбінантного гормону росту (рГР). Ефективність цього лікування активно вивчається вже понад 15 років. Дані великих багатоцентрових досліджень свідчать про дозозалежний ефект терапії рГР у даної категорії пацієнтів. При тривалому безперервному лікуванні (середня тривалість 6 років) більшість дітей (близько 85%) досягають кінцевого зростання, що у нормальних для здорової популяції межах чи межах цільового зростання (у середньому 95%), тобто. порівнянного зі своїми біологічними батьками. Тому рекомендується проводити раннє виявлення низькорослих дітей, народжених з малою масою/зростом, та з метою встановлення точного діагнозу направляти на консультацію до ендокринолога. Фактори, що впливають на ефективність терапії рГР протягом перших 2-3 років, включають такі: вік та SDS зростання на момент початку терапії, середній зрістбатьків та доза рГР. Середньостатистичне зростання через 3 роки лікування рГР варіює від 1,2 до 2 SD при дозі рГР 0,035-0,070 мг/кг/сут.

В даний час розроблено рекомендації щодо лікування РГР цієї категорії дітей. Терапія рГР може призначатися низькорослим дітям із ЗВУР в анамнезі у віці 2-6 років, при зростанні нижче -2,5 SD. Протягом перших років терапії рГР у більшості дітей відбуваються швидке наздоганяюче збільшення та його нормалізація (показники зростання досягають генетично детермінованої кривої). Надалі на фоні лікування відбувається підтримання нормальної швидкості зростання до досягнення кінцевого зростання. Фаза підтримуючої терапії рГР менш дозозалежною. Протягом перших років терапії рГР у більшості дітей відбуваються швидке наздоганяюче збільшення та його нормалізація (показники зростання досягають генетично детермінованої кривої). Надалі на фоні лікування відбувається підтримання нормальної швидкості зростання до досягнення кінцевого зростання. Фаза підтримуючої терапії рГР менш дозозалежною.

Позитивною відповіддю на лікування рГР вважається зміна зростання SDS більш ніж на +0,5 в перший рік терапії. Якщо відповідь на терапію неадекватна, необхідно додаткове обстеження з метою виявлення факторів, що впливають на ефект лікування, оцінки комплаентності, дози рГР. У більшості низькорослих дітей із ЗВУР, які отримували рГР у дитинстві, пубертатний розвиток починався своєчасно і відбувався нормально.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

Алямовська Г.А.Особливості фізичного розвитку глибоконедоношених дітей на першому році життя/Г.А. Алямовська, Є.С. Кешишян, Є.С. Сахарова // Вісник сучасної клінічної медицини. – 2013. – Т. 6, вип.6. – С. 6-14.
Виноградова І.В.Сучасні технології лікування недоношених новонароджених дітей/І.В. Виноградова // Фундаментальні дослідження. – 2013. – № 9 (ч. 3). – С. 330-334.
Гіпотрофія та затримка внутрішньоутробного розвитку у дітей: навч. посібник / сост. І.Є. Іванова, В.А. Родіонов, Т.В. Зольнікова. – Чебоксари, 2011. – 100 с.
Дитячі хвороби: підручник/за ред. Н.М. Володіна, Ю.Г. Мухіною. – К.: Династія, 2011. – Т.1. Неонатологія. – 512 с.
Спостереження за глибоконедоношеними дітьми першому року життя / Т.Г. Дем'янова [та ін]. – М.: Медпрактика, 2006. – 148 с.
Спостереження за недоношеними дітьми у дитячій поліклініці: підручник/за ред. І.Є. Іванової. – Чебоксари: АУ Чувашії «ІУВ», 2014. – 650 с.
Неонатологія: національне керівництво / за ред. Н.І. Володіна. – М.: Геотар-Медіа, 2013. – 886 с.
Особливості надання медичної допомогидітям, які народилися у термінах гестації 22-27 тижнів / Д.О. Іванов [та ін]. – СПб.: Інформ-Навігатор, 2013. – 132 с.
Принципи етапного виходжування недоношених дітей/Спілка педіатрів Росії, ФДБУ «Наук. центр здоров'я дітей» РАМН; за ред. Л.С. Намазової-Баранової. - М: ПедіатрЪ, 2013. - 240 с.
Тимошенко В.М.Недоношені новонароджені діти: навч. посібник/В.М. Тимошенко. - Ростов н/Д.: Фенікс; Красноярськ: Видавничі проекти, 2007. – 192 с.
Фізіологія зростання та розвитку дітей та підлітків (теоретичні та клінічні питання) / за ред. А.А. Баранова, Л.А. Щеплягіна. – М., 2000. – 584 с.
Шабалов Н.П.Неонатологія: навч. посібник: 2 т. Т.1 / Н.П. Шабалів. - 4-те вид., Випр. та дод. – М.: МЕДпрес-інформ, 2006. – 656 с.
Fenton T. R. / T. R. Fenton, J.H. Kim // A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. – BMC Pediatrics, 2013. – URL: http://www.biomedcentral.com/1471-2431/13/59.

УДК 616-053.32

Іванова І.Є., 2014

Надійшла 12.02.2014 р.

І.Є. ІВАНОВА

Фізичний розвиток недоношених ДІТЕЙ

(Лекція)

Інститут удосконалення лікарів, Чебоксари

Ключові слова: фізичний розвиток, недоношені, наздоганяюче зростання

Таблиця 1

Виживання дітей з ЕНМТ у вагових групах за даними

акушерських стаціонарів у 2009 році (на 1000 народжених живими з масою 500-999 г)

Необхідно враховувати, що глибоконедоношені діти погано адаптуються до позаутробних умов існування, майже у половини з них спостерігається ураження центральної нервової системи (ЦНС) у вигляді внутрішньошлуночкових крововиливів різного ступеня тяжкості, ішемічних вогнищ, перивентрикулярної лейкомаляції. Їх лікування та виходжування вимагають великих матеріальних витрат та моральної напруги від персоналу. Разом з тим, дані літератури показують, що лише у 10-15% дітей неврологічна патологія вже в неонатальному періоді є настільки серйозною, що несприятливий результат її розвитку та інвалідність можуть бути встановлені в цьому віці. Інші діти після соматичної адаптації можуть і повинні перебувати в домашніх умовах, хоча протягом майже всього першого року життя у них можуть зберігатися зміни з боку бронхолегеневої системи, наслідки перинатального ураження ЦНС, нестабільність гемодинаміки з функціонуванням фетальних комунікацій, проблеми зі зором та слухом, схильність до вірусно-бактеріальних інфекцій, висока частота розвитку рахіту, анемії, дисфункції шлунково-кишкового тракту, ферментопатії. Таким чином, глибоконедоношені діти мають цілу низку специфічних проблем, пов'язаних, з одного боку, з незрілістю та основною патологією, з іншого, - з наслідками інтенсивної терапії (зокрема, штучної вентиляції легень).

Мал. 1. Центильні криві параметрів розвитку дівчаток залежно від гестаційного віку (Fenton TR., 2013)

Мал. 2. Центильні криві параметрів розвитку хлопчиків залежно від гестаційного віку (Fenton TR., 2013)

Більшість дітей, які народилися з масою тіла менше 2000 г, подвоюють її до 2,5-3,5 місяців, потроюють до 5-6 місяців. В основному недоношені діти наздоганяють своїх доношених однолітків за масо-ростовими показниками до 2-3 років життя, а діти з масою тіла менше 1000 г - лише до 6-7 років. Діти із затримкою внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР) та вродженими синдромами низькорослості відстають у зростанні та в наступні вікові періоди.

маса тіла при народженні > 1500 г – 7-9%;

маса тіла при народженні від 1500 до 1000 г – 10-12%;

маса тіла при народженні< 1000 г - 14-15%.

Темп збільшення зростання у дітей з масою тіла при народженні > 1000 г у перші 6 місяців життя становить 2,5-5,5 см на місяць, у другому півріччі – 0,5-3 см на місяць. За перший рік життя довжина тіла збільшується на 26,6-38 см. Найшвидше ростуть глибоконедоношені діти. Середня довжина тіла недоношеної дитини до 1 року досягає 702-775 см.

Таблиця 2

Фізичний розвиток недоношених дітей на першому році життя

	Ступінь недоношеності
	IV (800-1000 г)		III (1001-1500 р)		II (1501-2000 р)		I (2001-2500 р)
		Довжина, см		Довжина, см		Довжина, см		Довжина, см












1 рік, вага

Таблиця 3

Окружність голови у недоношених дітей у перші 3 місяці життя, см

Маса тіла при народженні, г	Вік, міс.
Маса тіла при народженні, г

Таблиця 4

Зростання кола голови у недоношених з масою тіла при народженні

менше 1500 г

Темпи збільшення кола грудей у недоношених дітей становлять приблизно 1,5-2 см щомісяця.

Прорізування перших зубів у недоношених дітей починається:

з масою тіла при народженні 800-1200 г – у 8-12 місяців;
з масою тіла при народженні 1000-1500 г – у 10-11 місяців;
з масою тіла при народженні 1501-2000 г – у 7-9 місяців;
з масою тіла при народженні 2001-2500 р – у 6-7 місяців.

Вивчення рівня ФР передчасно народжених дітей у віддалені періоди життя видається вкрай важливим і актуальним у зв'язку з тим, що це один із найважливіших показників здоров'я дитини. У деяких дітей (особливо у ЗВУР, що передчасно народилися) можуть спостерігатися прояви гетерохронії зростання відхилення від заданої програми, коли одні частини тіла або органи ростуть швидше за інших або, навпаки, характеризуються уповільненим зростанням, при цьому порушуються узгодженість, синхронність росту різних структур. Дослідження в Росії підтвердили цей факт, показавши, що майже кожна третя недоношена дитина зі ЗВУР (27,0%) мала надалі подальше зростання. Оцінюючи ФР глибоконедоношених дітей встановлено, що до року воно було лише в 24,0-44,7% обстежених.

При цьому зменшення розмірів кола голови (менше третього перцентилю) асоціюється з порушенням когнітивної функції у шкільному віці (порівняно з дітьми, які мали нормальне зростання голови у перші два роки життя, діти із уповільненим збільшенням кола голови мали індекс ментального розвитку значно нижчий).

Порушення зростання (низькорослість) та його корекція у недоношених дітей із ЗВУР

У зв'язку з наявними аномаліями секреції СТГ, ІРФ-I у різних країнах світу робляться спроби лікування низькорослих дітей із ЗВУР в анамнезі препаратами рекомбінантного гормону росту (рГР). Ефективність цього лікування активно вивчається вже понад 15 років. Дані великих багатоцентрових досліджень свідчать про дозозалежний ефект терапії рГР у даної категорії пацієнтів. При тривалому безперервному лікуванні (середня тривалість 6 років) більшість дітей (близько 85%) досягають кінцевого зростання, що у нормальних для здорової популяції межах чи межах цільового зростання (у середньому 95%), тобто. порівнянного зі своїми біологічними батьками. Тому рекомендується проводити раннє виявлення низькорослих дітей, народжених з малою масою/зростом, та з метою встановлення точного діагнозу направляти на консультацію до ендокринолога. Фактори, що впливають на ефективність терапії рГР протягом перших 2-3 років, включають такі: вік та SDS зростання на момент початку терапії, середнє зростання батьків та доза рГР. Середньостатистичне зростання через 3 роки лікування рГР варіює від 1,2 до 2 SD при дозі рГР 0,035-0,070 мг/кг/сут.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

Алямовська Г.А.Особливості фізичного розвитку глибоконедоношених дітей на першому році життя/Г.А. Алямовська, Є.С. Кешишян, Є.С. Сахарова // Вісник сучасної клінічної медицини. – 2013. – Т. 6, вип.6. – С. 6-14.
Виноградова І.В.Сучасні технології лікування недоношених новонароджених дітей/І.В. Виноградова// Фундаментальні дослідження. – 2013. – № 9 (ч. 3). – С. 330-334.
Гіпотрофія та затримка внутрішньоутробного розвитку у дітей: навч. посібник / сост. І.Є. Іванова, В.А. Родіонов, Т.В. Зольнікова. – Чебоксари, 2011. – 100 с.
Дитячі хвороби: підручник/за ред. Н.М. Володіна, Ю.Г. Мухіною. – К.: Династія, 2011. – Т.1. Неонатологія. – 512 с.
Спостереження за глибоконедоношеними дітьми першому року життя / Т.Г. Дем'янова [та ін]. – М.: Медпрактика, 2006. – 148 с.
Спостереження за недоношеними дітьми у дитячій поліклініці: підручник/за ред. І.Є. Іванової. – Чебоксари: АУ Чувашії «ІУВ», 2014. – 650 с.
Неонатологія: національне керівництво / за ред. Н.І. Володіна. – М.: Геотар-Медіа, 2013. – 886 с.
Особливості надання медичної допомоги дітям, які народилися у термінах гестації 22-27 тижнів / Д.О. Іванов [та ін]. – СПб.: Інформ-Навігатор, 2013. – 132 с.
Принципи етапного виходжування недоношених дітей/Спілка педіатрів Росії, ФДБУ «Наук. центр здоров'я дітей» РАМН; за ред. Л.С. Намазової-Баранової. - М: ПедіатрЪ, 2013. - 240 с.
Тимошенко В.М.Недоношені новонароджені діти: навч. посібник/В.М. Тимошенко. - Ростов н/Д.: Фенікс; Красноярськ: Видавничі проекти, 2007. – 192 с.
Фізіологія зростання та розвитку дітей та підлітків (теоретичні та клінічні питання) / за ред. А.А. Баранова, Л.А. Щеплягіна. – М., 2000. – 584 с.
Шабалов Н.П.Неонатологія: навч. посібник: 2 т. Т.1 / Н.П. Шабалів. - 4-те вид., Випр. та дод. – М.: МЕДпрес-інформ, 2006. – 656 с.
Fenton T. R. / T. R. Fenton, J.H. Kim // A systematic review and meta-analysis to revise the Fenton growth chart for preterm infants. – BMC Pediatrics, 2013. – URL: http://www.biomedcentral.com/1471-2431/13/59.

Це неймовірне задоволення для будь-якого батька - спостерігати за зростанням та розвитком свого малюка. Він змінюється з кожним днем, пізнає щось нове і жваво вчитися! А батькам тільки й залишається, що встигати відзначати важливі віхи його розвитку: ось він вперше усміхнувся, ось впевнено тримає голову, а ось малюк уже сидить. А ще – перше слово, перший зубик, перший самостійний крок.

Кожна дитина індивідуальна і розвивається в тому ритмі, як йому призначено природою. Але все-таки в цій захоплюючій справі, спостереженні за розвитком малюка, для батьків важливим є якийсь орієнтир, з яким можна порівняти і зрозуміти, чи все йде нормально. Для цього у педіатрів є шкали оцінки фізичного та психомоторного розвитку. Наприклад, в Україні для оцінки розвитку здорових дітей фахівці користуються Наказом №149 від 20.03.2008 «Клінічний протокол медичного догляду за здоровим дитиною до 3-х років», в якому представлені графіки розвитку та шкали оцінки, рекомендовані Всесвітньою організацією охорони здоров'я.

Але, якщо дитина народилася раніше 37 тижнів, зробити таку оцінку складніше, оскільки розвиток недоношених малюків відрізняється від такого у дітей, які народилися вчасно. Головним чином, через незрілість нервової системи на момент народження, недоношені діти ростуть і розвиваються у своєму темпі, що відстає від темпів доношених малюків. Наприклад, якщо доношені діти в 4 місяці вже тягнуться до іграшок і перевертаються з живота на спину, то чотиримісячна дитина, яка народилася в 30 тижнів, не зможе цього робити, оскільки фактично їй лише 1,5 місяця. Тому для оцінки відповідності фізичного та психомоторного розвитку недоношеної дитини істинної зрілості лікарі використовують визначення скоррегованого віку.

Скоригований вік- це різниця між фактичним віком дитини на тижнях і відсутнім до доношеного терміну на тижнях. Наприклад, дитині 4 місяці (16 тижнів), а народилася вона у 30 тижнів гестації. Його скоригований вік буде 6 тижнів. Це означає, що він на 10 тижнів відставатиме у своєму розвитку від однолітків, але народжених у строк.
Але це не означає, що відставання спостерігатиметься все життя. Не хвилюйтеся, малюк наздожене своїх однолітків і всьому навчиться, лише трохи згодом.

Хтось трохи раніше, хтось трохи пізніше, але, як правило, до двох років практично всі недоношені діти наздоганяють своїх однолітків, які народилися вчасно. І вам уже не доведеться вираховувати скоррегований вік, щоб дізнатися, нормально розвивається ваш малюк чи ні.

Однак, важливо пам'ятати, якщо дитина була на штучній вентиляції або перенесла хірургічну операцію, якщо вона має бронхолегеневу дисплазію або інші серйозні проблеми у здоров'ї, це може впливати на її зростання та розвиток. Крім того, діти, народжені з екстремально низькою масою тіла, матимуть більш виражене відставання темпів зростання. Ця категорія дітей також має вищий ризик порушень у розвитку.

Фізичний розвиток (маса тіла, зростання, коло голови)

Фахівці виділяють наступні умовні періоди розвитку недоношеного малюка після народження:

І-й період: перехідний – триває від народження дитини до 7 діб життя

У цей час дитина може втрачати від 10% (якщо маса при народженні 1500 -2500 р) до 15% (якщо вага при народженні менше 1500 г) маси тіла у ранньому неонатальном періоді. Тому завданням цього періоду є забезпечення дитини харчовими речовинами та калоріями.

II-й період: стабілізації – триває з 7 діб життя до моменту виписки дитини з пологового стаціонару

Внутрішньоутробний плід з терміном гестації 24-36 тижнів у середньому щодобово набирає 15 г/добу, тому завданням цього періоду є забезпечення такого ж збільшення маси тіла у дитини. Це означає, що в цей період у середньому дитина:

з терміном гестації<32 недель должен за неделю набирать от 150 до 200 граммов (15-20 г в сутки);
з терміном гестації 33-36 тижнів має набирати від 200 до 250 г на тиждень (25 г на добу);
з терміном гестації 37-40 тижнів має набирати від 250 до 300 г на тиждень (30 г на добу).

Така динаміка маси тіла забезпечується при вживанні дитиною не менше 120-140 ккал/г/добу за рахунок грудного молока.

III-й період: нормалізації - продовжується з моменту виписки з пологового будинку/лікарні до 1 року життя або більше

Завданням цього періоду є досягнення показників зростання та розвитку доношеної дитини.

Для оцінки динаміки змін маси тіла, зростання та кола голови недоношеної дитини лікарі використовують спеціальні графіки або криві. Найчастіше використовують криві зростання Фентона.

Психомоторний розвиток

При кожному відвідуванні лікар оцінює не лише фізичний, а й психомоторний розвиток вашого малюка. Як ми вже сказали, при цьому завжди враховується скоригований вік дитини. Але пам'ятайте, що основні етапи розвитку – це лише орієнтир, і терміни появи тих чи інших навичок у дітей можуть сильно відрізнятись. Наприклад, близько половини всіх доношених дітей роблять перші самостійні кроки на 1 рік, але є абсолютно здорові діти, які не починають ходити, доки їм не виповниться 18 місяців.

Найголовніше – бути впевненими в тому, що ваша дитина у своєму розвитку просувається вперед. Наприклад, від набуття навички сидіти без підтримки ваша дитина повинна навчитися стояти, а потім – ходити. Пам'ятайте, що діти досягають нових віх у різний час. Ви знаєте свою дитину краще, ніж будь-хто інший. Якщо ви уважно стежитимете за розвитком вашого малюка, ви зможете вчасно зрозуміти, чи потрібна йому додаткова допомога. Лікар, медсестра, невропатолог, реабілітолог та інші фахівці завжди з вами поряд і готові надати вам допомогу, підтримку та інформацію.

Недоношена дитина - це дитина, яка народилася після 22-ої, але до 22-ї. При цьому недоношених з дуже низькою вагою (вага при народженні менше 1500 г; народилися до народження) народжується приблизно 1%. Всі недоношені з дуже низькою вагою ставляться до групи дітей з високим ризиком, вони більш схильні до захворювань, інвалідності, а також смерті. Найбільший ризик померти чи залишитися інвалідом перебуває межі виживання, тобто. у дітей, що народилися 23-25. Тижня вагітності. На сьогодні спостереження за зародком, ведення
пологів недоношеної дитини (застосування гормональної терапії у матері для підготовки легких зародка, використання антибіотиків) та інтенсивна терапія новонароджених (більш щадна тактика лікування, лікування сурфактантом і т.д.) значно покращили можливість недоношених дітей з низькою вагою вижити і добре розвиватися. Поліпшення виживання спричинило низку проблем: почастішали хронічні хвороби та інвалідність.

Проблеми зі здоров'ям перших тижнів життя недоношених з низькою вагою вимагають тривалого лікування, деякі проблеми з'являються лише у дитячому або дитячому віці. Їхнє рішення вимагає послідовної медичної уваги та гарну спільну роботу дитячих та сімейних лікарів, лікарів-фахівців та батьків. Світові наукові дослідження

та досвід довели, що найкраще післялікарняне спостереження та ведення лікування недоношених з дуже низькою вагою проходить у спеціалізованих центрах, у т.зв. центрах дітей із групи ризику.

Поняття

Гестаційний вік – вік виходячи з тижнів вагітності
Календарний вік – вік виходячи з дати народження
Коригований вік - у перші 2 роки життя з календарного віку (віку
при народженні) віднімають тижні, раніше на які народилася дитина Недоношена з
низькою вагою - народжений до 32 тижня вагітності з вагою при народженні нижче 1500 р.
Недоношений з екстремально низькою вагою - народжений до 28 тижня вагітності
з вагою при народженні нижче 1000
Сурфактант - поверхнево-активна речовина, яка вистилає зсередини альвеоли та
перешкоджає їхньому спаду.
NIDCAP - програма полягає у дотриманні охоронного режиму, захист дитини
від ушкоджуючої дії болю, шуму, яскравого світла, мінімізації оглядів та процедур,
раннього контакту із батьками.
Інтравентрикулярна геморагія (ІВГ) - внутрішньошлуночковий крововилив у мозку
Перивентрикулярна лейкомаляція (ПВЛ) - ушкодження білої речовини, що оточує
шлуночки мозку, причина - недокрів'я
Дитячий церебральний параліч (ДЦП) – церебральний параліч дитячого віку
Ідіопатичний респіраторний дистрес-синдром (ІРДС) – ідіопатичний синдром
проблем із диханням
Бронхопульмональна дисплазія (ВПД) - хронічна хвороба легких
Апное - зупинка дихання
Сепсис – зараження крові
Гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР) - відрижка
Ретинопатія (ROP - англійською мовою - retinopathy of prematurity) - ушкодження
сітківки ока

Недоношена дитина вдома.

Якщо дитину випустили з лікарні, що зазвичай роблять у той час, коли дитина народилася б, якби все пройшло нормально, то вважається, що найбільші турботи позаду: дитина перемогла у своїй першій великій боротьбі за життя. Перші місяці будинку для недоношеної дитини зазвичай нічим не затьмарюються, але загальний стан малюка все ще не є стабільним. Батьки знову і знову мають обстежити свою дитину у лікарні. Тільки тоді можна визначити, чи потрібна йому ще допомога.