Оценка на физическото развитие - амбулаторно наблюдение на недоносени деца с НМТ и НМТ при раждане. Физическо развитие на недоносени бебета (лекция) - списание "Здраве на Чувашия Коригирана възраст"

08.04.2020

UDC 616-053.32

Иванова I.E., 2014

Получено на 12.02.2014 г

Т.Е. ИВАНОВА

Физическо развитие на недоносени ДЕЦА

(лекция)

Институт за напреднали медицински изследвания, Чебоксари

Представени са основните закономерности на физическото развитие на недоносени деца, родени в различни етапи на бременността, показана е динамиката на нарастване на височината, телесното тегло, обиколката на главата и гръдния кош, както и прогнозата за „наваксващ” растеж до 17 години.

Ключови думи: физическо развитие, недоносеност, догонващ растеж

Преждевременно родените деца са 3-16% от всички новородени. Според Държавния статистически комитет на Руската федерация (2009 г.), честотата на ражданията на деца с ниско телесно тегло в Русия е 4,0-7,3% по отношение на броя на всички раждания. По данни на отдел „Мониторинг на здравето на населението“ през 2008-2010г. честотата на раждане на деца с изключително ниско телесно тегло (ELBW) в Москва е 0,1-0,3%, с много ниско телесно тегло (VLBW) - 0,8-0,9%. В САЩ (2006 г.) ниско тегло при раждане е отбелязано при 8,3% от новородените, VLBW - при 1,48% от новородените. В европейските страни (2008) от 1,1 до 1,6% от децата се раждат много преждевременно (<33 недель гестации).

През последните години броят на преждевременните раждания в Чувашката република остава постоянен и възлиза на 5,1-5,4% от всички раждания. Децата с ELBW представляват 0,9-1,2% от всички раждания (в Руската федерация - 0,35%) и 6,6% от броя на преждевременните раждания (в Руската федерация 5%).

Още през 60-те години. През миналия век се смяташе, че недоносените бебета с тегло под 1500 g не са жизнеспособни. От 2012 г. в Русия, в съответствие с критериите на СЗО, се промениха стандартите за регистриране на бебета, родени на гестационна възраст 22 седмици или повече и с тегло 500 g или повече, и бяха създадени условия за грижите им във водещите перинатални центрове в страната . Благодарение на развитието на технологиите за интензивно лечение и оптимизирането на перинаталните грижи през последните години, степента на преживяемост на деца с VLBW и ELBW се подобри (Таблица 1), което направи проблема с по-нататъшното кърмене на тези деца актуален не само за неонатолозите, но и също и за първична педиатрична помощ - местната служба.

Таблица 1

Преживяемост на деца с ELBW в тегловни групи по данни

АГ болници през 2009 г. (на 1000 живородени деца с тегло 500-999 g)

Трябва да се има предвид, че много недоносените бебета се адаптират лошо към извънматочните условия на съществуване; почти половината от тях имат увреждане на централната нервна система(CNS) под формата на интравентрикуларни кръвоизливи с различна тежест, исхемични огнища, перивентрикуларна левкомалация. Лечението и грижите за тях изискват големи материални разходи и морален стрес от персонала. В същото време литературните данни показват, че само 10-15% от децата имат толкова сериозна неврологична патология още в неонаталния период, че в тази възраст може да се установи неблагоприятен изход от нейното развитие и увреждане. Останалите деца след соматична адаптация могат и трябва да бъдат у дома, въпреки че през почти цялата първа година от живота им могат да възникнат промени в бронхопулмоналната система, последиците от перинаталното увреждане на централната нервна система, нестабилност на хемодинамиката с функционирането на феталните комуникации, проблеми със зрението и слуха и склонност към вирусно-бактериални инфекции, висока честота на рахит, анемия, стомашно-чревна дисфункция, ензимопатии. Така изключително недоносените деца имат редица специфични проблеми, свързани, от една страна, с незрялост и основна патология, а от друга, с последствията от интензивните грижи (по-специално изкуствената вентилация).

Недоносените деца имат редица анатомични и физиологични характеристики, които, наред с горните патологични състояния, не могат да не повлияят на характеристиките на тяхното физическо и морфофункционално развитие. Физическото развитие (PD) на недоносено бебе не може да бъде оценено според критериите на техните доносени връстници, тъй като това винаги ще доведе до подценяване на неговите параметри и изкуствено влошаване на състоянието на детето. Световната и родна педиатрия вече е натрупала достатъчен опит в оценката на растежа и развитието на преждевременно родени деца, който използвахме при подготовката на тази лекция.

FR- набор от морфологични и функционални свойства на организма, които характеризират процеса на неговия растеж и съзряване. RF при деца има огромно социално и медицинско значение. Експерти от Световната здравна организация определят РЧ показателите като един от основните критерии при цялостна оценка на здравословното състояние на детето. В допълнение, хармоничното физическо развитие на детето е мярка за капацитета и издръжливостта на детето. Многобройни съвременни изследвания показват, че когнитивното развитие на детето в дългосрочен план е пряко зависимо от темповете на растеж в ранния неонатален период и след изписването от перинаталния център. FR параметрите имат различна клинична и диагностична стойност. Дължината на тялото характеризира процесите на растеж на тялото на детето, теглото показва развитието на опорно-двигателния апарат, подкожната мастна тъкан и вътрешните органи. Увеличаването на обиколката на главата през първите месеци от живота, което отразява активния растеж на мозъка, има важно прогностично значение за по-нататъшното умствено развитие в предучилищна и юношеска възраст. Ако детето не расте скелетно, не наддава на тегло в съответствие с определената програма за генетично развитие, тогава през този период няма увеличаване на теглото на мозъка, както всеки друг орган. Забавянето в развитието може да бъде непоправимо в бъдеще по отношение на интелигентността.

Когато се оценяват рисковите фактори при недоносени деца, трябва да се вземат предвид понятия като гестационна, постнатална, постконцепционна и коригирана възраст. Гестационната възраст обикновено се разбира като броя на пълните седмици, изминали между първия ден на последната менструация и датата на раждане. Постнаталната възраст е действителната (календарна) възраст, т.е. броя на месеците, изминали от раждането на детето. Постконцепционната (постменструалната) възраст се изчислява като сбор от гестационната и постнаталната възраст на детето. За да се изчисли коригираната възраст, е необходимо да се извадят от календарната възраст онези седмици, в които недоносеното бебе е родено преждевременно. RF на недоносени деца трябва да се оценява само по коригирана възраст. Това е особено важно за деца, родени преди 32-33-та седмица от бременността и с тегло под 1500 g. За деца, родени на 32-33 седмици или по-късно, корекцията на гестационната възраст може да бъде завършена на възраст от 1 година. Коригираната възраст за недоносени бебета трябва да се изчислява през първите две години от живота. Някои автори предлагат корекция до 3 или 7 години. Моментът на завършване на корекцията на възрастта трябва да бъде записан.

За оценка на растежа в неонатологията се използват криви на растеж на плода и недоносеното бебе. Кривите на растеж са графично представяне на динамиката на антропометричните показатели в зависимост от гестационната възраст. Кривите на растеж обикновено съдържат 3 измерения: маса, височина и обиколка на главата. Измерването на масата, според експерти от Световната здравна организация, е точно измерване, тъй като за това се използват електронни везни. Обиколката на главата също може да бъде измерена с висока степен на точност. Височината на детето, според експерти, може да бъде измерена по-малко точно поради проблеми с позиционирането.

Съвременните криви на растеж на Fenton (2013) могат да се използват за проследяване на растежа на плода и недоносеното бебе (фиг. 1 и 2).

ориз. 1. Центилни криви на параметрите на развитие при момичета в зависимост от гестационната възраст (Fenton T.R., 2013)

ориз. 2. Центилни криви на параметрите на развитие при момчета в зависимост от гестационната възраст (Fenton T.R., 2013)

Кривите на Fenton включват 3-ти, 10-ти, 50-ти, 90-ти и 97-ми персентил за тегло, височина и обиколка на главата, които са нанесени върху решетка. В зоната от 10-ия до 90-ия персентил има средни RF показатели, характерни за 80% от недоносените деца. В зоните от 10-ти до 3-ти и от 90-ти до 97-ми персентил има стойности, показващи ниво на развитие под или над средното, характерно само за 7% от условно здравите недоносени деца. Стойностите под 3-ия и над 97-ия персентил са зони с много ниски и много високи показатели, които се срещат при здрави недоносени деца не по-често от 3% от случаите. Диаграмата на растежа на Fenton има голям мащаб, което гарантира висока точност. Прирастът на теглото на детето е 100 g, прирастът на височината и обиколката на главата е 1 cm, използва се интервал от 1 седмица. Графиката сравнява растежа на недоносено бебе с растежа на плода от 22 гестационна седмица до 10 седмици след раждането. Диаграмата беше специално удължена до 50 седмици, тъй като повечето недоносени бебета се изписват у дома на тази възраст. В долната част на диаграмата има място за маркиране на данните от измерванията.

След стабилизиране на състоянието и изписване от болницата при недоносените бебета се наблюдава ускорен растеж, т. нар. наваксващ растеж, което изисква подходяща хранителна подкрепа в амбулаторния етап на кърмене. Децата, които са „наваксали“ центилния си коридор до 6-9 месеца коригирана възраст, имат по-добра прогноза за невропсихическо развитие от тези, които не са достигнали необходимите показатели за тегло и височина. Децата, които са „наваксали” съответните нормативни RF показатели до 2-3 месеца коригирана възраст имат значително по-добра неврологична прогноза. Най-полезен за по-нататъшното развитие е скок в растежа през първите 2 месеца от коригираната възраст.

FR индикатории тяхната динамика включва дължина, маса и обиколки на главата и гърдите. Една от практически значимите характеристики при оценката на физическото състояние на недоносено бебе е отклонението от синхронизма на увеличаване на различни физически параметри, неравномерността на процесите на растеж на различни структури в следващите периоди на развитие. Рисковият фактор за преждевременно родените деца зависи от първоначалните данни, тегло и дължина на тялото "в началото". Въпреки че повечето недоносени бебета наваксват доносените новородени във Франция през първата година от живота си, някои деца с ниско тегло при раждане и деца с тежки хронични белодробни заболявания може да останат малки завинаги. Бавният растеж на главата може да е ранен признак на аномалии в нервно-психическото развитие.

RF на недоносените бебета се характеризира с по-високи темпове на растеж на теглото и дължината през първата година от живота (с изключение на първия месец). До 2-3 месеца те удвояват първоначалното си телесно тегло, до 3-5 се утрояват, а до една година се увеличават 4-7 пъти. В същото време изключително незрелите деца изостават значително по отношение на ръста и телесното тегло („миниатюрни“ деца) - 1-3-ти коридор на центилните таблици. През следващите години от живота, много недоносените бебета могат да поддържат един вид хармонично забавяне на RF.

Повечето деца, родени с телесно тегло под 2000 g, го удвояват за 2,5-3,5 месеца и го утрояват за 5-6 месеца. По принцип недоносените деца настигат своите доносени връстници по показатели за тегло и височина до 2-3 години от живота си, а децата с тегло под 1000 g - само до 6-7 години. Забавени деца вътрематочно развитие(IUGR) и синдромите на вроден нисък ръст са забавени в развитието в следващите възрастови периоди.

Първоначалната загуба на тегло при недоносени деца е 4-12%. Максималното намаление се наблюдава на 4-7-ия ден, след което не се променя в продължение на няколко дни (2-3-дневно плато) и впоследствие започва бавно да се увеличава. Допустима преходна загуба на телесно тегло след раждането при недоносени деца:

тегло при раждане > 1500 g - 7-9%;

тегло при раждане от 1500 до 1000 g - 10-12%;

тегло при раждане< 1000 г - 14-15%.

След честа и обилна регургитация, с тежко заболяване и намаляване на отока се отбелязва патологична загуба на телесно тегло (повече от 15%), която се развива по-бързо от първоначалната загуба на телесно тегло. Възстановяването на телесното тегло при недоносени деца (средно 15 g/kg/ден) зависи от степента на недоносеност и става толкова по-бързо, колкото по-ниско е телесното тегло при раждането. Първоначалното телесно тегло се възстановява до 2-3-та седмица от живота. Децата с по-високо тегло при раждане и по-дълга гестационна възраст също имат по-голямо наддаване на тегло. Плоска крива на теглото често се наблюдава при недоносени пациенти, както и при деца с VLBW при раждане и ниска гестационна възраст (по-късно при някои от тях се открива увреждане на централната нервна система). Децата с тегло до 1000-1200 g и гестационна възраст до 28 седмици възстановяват първоначалното си тегло до 1 месец.

Нормалното наддаване на телесно тегло през 1-вия месец от живота при деца от първа степен на недоносеност ще варира между 300-450 g, II степен - 450-675 g, III - 600-900 g. Приблизително същата скорост на нарастване на телесното тегло се поддържа на 2-ия месец от живота. В бъдеще, когато оценявате състоянието на рисковия фактор за недоносени бебета, можете грубо да се съсредоточите върху средното месечно наддаване на тегло на доносено бебе, което е 800 g през 3-ия месец от живота, 750 g през 4-ия месец , 700 гр. в 5-тия месец и т.н. (Таблица 2).

Скоростта на нарастване на растежа при деца с тегло при раждане > 1000 g през първите 6 месеца от живота е 2,5-5,5 cm на месец, през втората половина на годината - 0,5-3 cm на месец. През първата година от живота дължината на тялото се увеличава с 26,6-38 см. Много недоносените бебета растат по-бързо. Средна дължинаТялото на недоносеното бебе достига 70,2-77,5 см до 1-годишна възраст.

Таблица 2

Физическо развитие на недоносени бебета през първата година от живота

	Степен на недоносеност
	IV (800-1000 g)		III (1001-1500 g)		II (1501-2000)		I (2001-2500)
		Дължина, см		Дължина, см		Дължина, см		Дължина, см












1 година, тегло

Ежедневното увеличение на обиколката на главата при недоносени бебета през първите 3 месеца е 0,07-0,13 cm (измерването се извършва на всеки 5 дни). Средно увеличението на обиколката на главата през първата половина на годината е 3,2-1 см, през втората половина на годината - 1-0,5 см на месец. До края на 1-вата година от живота обиколката на главата се увеличава с 15-19 см и достига 44,5-46,5 см. „Пресичането“ на показателите за обиколка на главата и гръдния кош при здрави недоносени бебета се случва между 3-ия и 5-ия месец след раждането (Таблица 3). , 4).

Таблица 3

Обиколка на главата при недоносени бебета през първите 3 месеца от живота, cm

Телесно тегло при раждане, g	Възраст, месеци
Телесно тегло при раждане, g

Таблица 4

Нарастване на обиколката на главата при недоносени бебета с тегло при раждане

по-малко от 1500 g

Скоростта на увеличаване на гръдната обиколка при недоносени бебета е приблизително 1,5-2 см на месец.

Поникването на първите зъби при недоносени бебета започва:

с тегло при раждане 800-1200 g - на 8-12 месеца;
с тегло при раждане 1000-1500 g - на 10-11 месеца;
с тегло при раждане 1501-2000 g - на 7-9 месеца;
с тегло при раждане 2001-2500 g - на 6-7 месеца.

Изследването на нивото на рисковите фактори на преждевременно родените деца в късните периоди от живота изглежда изключително важно и уместно поради факта, че това е един от най-важните показатели за здравето на детето. Някои деца (особено родените преждевременно с IUGR) могат да получат прояви на хетерохронен растеж, отклонения от дадена програма, когато някои части на тялото или органи растат по-бързо от други или, обратно, се характеризират с бавен растеж, докато последователността и синхронността растежът на различни структури е нарушен. Изследванията в Русия потвърждават този факт, като показват, че почти всеки трети недоносено бебес IUGR (27,0%) имаше нисък растеж в бъдеще. При оценката на RF на много недоносени деца се установи, че тя е нормална до една година само при 24,0-44,7% от изследваните.

По правило децата с ELBW не растат добре в ранна детска възраст и този проблем често продължава и в бъдеще. До 5-годишна възраст 30% и 50% от децата, родени преди 30-та гестационна седмица, могат да имат дефицит на тегло и ръст в 50%. До 8-9 годишна възраст около 20% все още изостават в растежа. Периодите на „отдръпване“ при тази група деца започват 1-2 години по-късно. При деца, родени с тегло под 800 g, до 3-годишна възраст дължината на тялото и обиколката на главата са под 5-ия персентил, а телесното тегло е около 10-ия персентил. Най-често нарушения в растежа (забавяне на растежа) се откриват при деца с кардиореспираторни проблеми, гастроезофагеална рефлуксна болест, патология на централната нервна система (нарушения на преглъщането), анемия, синдром на късото черво и други хронични заболявания.

В същото време намаляването на обиколката на главата (по-малко от третия персентил) се свързва с нарушена когнитивна функция при училищна възраст(в сравнение с децата, които са имали нормален растеж на главата през първите две години от живота си, децата с бавно нарастване на обиколката на главата са имали значително по-нисък индекс на умствено развитие).

Въпреки това трябва да се подчертае, че, като се вземат предвид дори и най-песимистичните прогнози на някои изследвания, с благоприятна медицинска и социална среда за детето RF индикаторите при недоносени деца почти винаги достигат нормата до 17-годишна възраст. С възрастта при преждевременно родените деца се наблюдава намаляване на зависимостта на физическите показатели от влиянието на биологичните фактори.

Преди края на възрастовата корекция, когато се формулира заключение за RF в индивидуалната история на развитието на недоносено бебе, се използват следните изрази: „Физическото развитие съответства на гестационната възраст“ или „Физическото развитие не съответства на гестационната възраст“ показва излишък или дефицит на всеки параметър (тегло, височина, обиколка на главата и гърдите).

Нарушение на растежа (нисък ръст) и неговата корекция при недоносени деца с IUGR

Повечето деца, родени с IUGR, преживяват период на бърз растеж и увеличаване на височината и теглото през първите 6-24 месеца от живота. В литературата това явление се нарича „постнатален скок на растежа“ или „наваксващи темпове на растеж“. Ускоряването на растежа позволява на децата да се върнат към своята генетична траектория след период на вътрематочно ограничение на растежа. Въпреки това, приблизително 10-15% (6 хиляди в Русия годишно) от децата с IUGR запазват ниски темпове на растеж в постнаталния период. В резултат на неадекватни темпове на постнатален растеж, такива деца изпитват забавяне на растежа до 2-годишна възраст. Дефицитът на ръст се появява през детството и юношеството, което в крайна сметка води до нисък ръст при възрастни. Колкото повече IUGR има едно дете, толкова по-големи са шансовете му да остане нисък възрастен. При липса на спонтанно ускоряване на растежа децата остават ниски, съставлявайки 14-22% от възрастните, чиято височина е под 150 cm при жените и под 160 cm при мъжете. Бебетата с ниско тегло при раждане са 5 до 7 пъти по-склонни да станат възрастни с изоставане в растежа в сравнение с бебетата с нормален размер при раждане. Това значително се отразява на социалния им статус.

Определянето на нивата на хормоните при новородени или деца с IUGR не е показано в ежедневната клинична практика, тъй като нито концентрацията на соматотропния хормон (GH), нито стойностите на IGF-I или IGF-свързващия протеин-3 в циркулиращата кръв в децата от първата година от живота са предиктори за последващ растеж. Съвременните препоръки са, че дете, родено с ниско тегло/ръст, трябва да измерва височината, телесното тегло и обиколката на главата си на всеки 3 месеца през първата година от живота си и на всеки 6 месеца след това. За онези деца, които не изпитват значително и значително наваксване в растежа през първите 6 месеца от живота си, или за деца, които остават ниски (ръст под -2SD за възраст) до 2-годишна възраст, трябва да се идентифицират причините за ограничаване на растежа и дадено подходящо лечение.

Поради съществуващи аномалии в секрецията на GH и IGF-I, в различни страни по света се правят опити за лечение на ниски деца с анамнеза за IUGR с препарати на рекомбинантен растежен хормон (rGH). Ефективността на това лечение е активно изследвана повече от 15 години. Данните от големи многоцентрови проучвания показват дозозависим ефект на rGH терапията при тази категория пациенти. При дългосрочно непрекъснато лечение (средна продължителност 6 години) по-голямата част от децата (около 85%) постигат крайна височина, която е в нормалните граници за здрава популация или в рамките на целевата височина (средно 95%), т.е. сравними с техните биологични родители. Ето защо се препоръчва да се извърши ранна идентификация на ниски деца, родени с ниско тегло / височина, и за да се установи точна диагноза, да се насочат към ендокринолог за консултация. Факторите, влияещи върху ефективността на терапията с rGH през първите 2-3 години, включват следното: възраст и височина SDS към момента на започване на терапията, среден ръстродители и дозата на rGH. Средното увеличение на височината след 3 години лечение с rGH варира от 1,2 до 2 SD при доза на rGH от 0,035-0,070 mg/kg/ден.

Понастоящем са разработени препоръки за лечение на rGH при тази категория деца. Терапията с rGH може да се предписва на ниски деца с анамнеза за IUGR на възраст 2-6 години, с височина под -2,5 SD. През първите години от терапията с rGH, повечето деца изпитват бързо наваксващо увеличение на височината и нейното нормализиране (показателите на растеж достигат генетично определена крива). Впоследствие, по време на лечението, нормалната скорост на растеж се поддържа до достигане на крайната височина. Поддържащата фаза на терапията с rGH е по-малко зависима от дозата. През първите години от терапията с rGH, повечето деца изпитват бързо наваксващо увеличение на височината и нейното нормализиране (показателите на растеж достигат генетично определена крива). Впоследствие, по време на лечението, нормалната скорост на растеж се поддържа до достигане на крайната височина. Поддържащата фаза на терапията с rGH е по-малко зависима от дозата.

За положителен отговор на лечението с rGH се счита промяна във височината SDS с повече от +0,5 през първата година от лечението. Ако отговорът на терапията е неадекватен, е необходимо допълнително изследване за идентифициране на факторите, влияещи върху ефекта от лечението, оценка на съответствието и дозата на rGH. При по-голямата част от ниските деца с IUGR, които са получавали rGH в детството, пубертетното развитие започва навреме и протича нормално.

ЛИТЕРАТУРА

Алямовская Г.А.Характеристики на физическото развитие на много недоносени деца през първата година от живота / G.A. Алямовская, Е.С. Кешишян, Е.С. Сахарова // Бюлетин на съвременната клинична медицина. - 2013. - Т. 6, бр.6. - С. 6-14.
Виноградова И.В.Съвременни технологии за лечение на недоносени новородени / I.V. Виноградова // Основни изследвания. - 2013. - № 9 (част 3). - стр. 330-334.
Хипотрофия и вътрематочно забавяне на растежа при деца: учебник. надбавка / комп. Т.Е. Иванова, В.А. Родионов, Т.В. Золникова. - Чебоксари, 2011. - 100 с.
Детски болести: учебник / изд. Н.Н. Володина, Ю.Г. Мухина. - М.: Династия, 2011.- Т.1. Неонатология. - 512 с.
Наблюдение на много недоносени деца през първата година от живота / T.G. Демянова [и др.]. - М.: Медпрактика, 2006. - 148 с.
Наблюдение на недоносени бебета в детска клиника: учебник / изд. Т.Е. Иванова. - Чебоксари: AU Chuvashia "IUV", 2014. - 650 с.
Неонатология: национално ръководство / изд. Н.И. Володина. - М .: GEOTAR-Media, 2013. - 886 с.
Характеристики на рендиране медицинско обслужванедеца, родени на 22-27 гестационна седмица / D.O. Иванов [и др.]. - Санкт Петербург: Информ-Навигатор, 2013. - 132 с.
Принципи на поетапно кърмене на недоносени бебета / Съюз на педиатрите на Русия, Федерална държавна бюджетна институция „Научен. Детски здравен център на Руската академия на медицинските науки; редактиран от Л.С. Намазова-Баранова. - М.: Педиатър, 2013. - 240 с.
Тимошенко В.Н.Недоносени новородени: учебник. надбавка / V.N. Тимошенко. - Ростов н/д.: Феникс; Красноярск: Издателски проекти, 2007. - 192 с.
Физиология на растежа и развитието на деца и юноши (теоретични и клинични въпроси) / изд. А.А. Баранова, Л.А. Щеплягина. - М., 2000. - 584 с.
Шабалов Н.П.Неонатология: учебник. ръководство: в 2 тома Т.1 / Н.П. Шабалов. - 4-то изд., рев. и допълнителни - М .: MEDpress-inform, 2006. - 656 с.
Фентън Т. Р. / Т. Р. Фентън, Дж. Ким // Систематичен преглед и мета-анализ за преразглеждане на диаграмата на растеж на Fenton за недоносени бебета. - BMC Pediatrics, 2013. - URL: http://www.biomedcentral.com/1471-2431/13/59.

UDC 616-053.32

Иванова I.E., 2014

Получено на 12.02.2014 г

Т.Е. ИВАНОВА

Физическо развитие на недоносени ДЕЦА

(лекция)

Институт за напреднали медицински изследвания, Чебоксари

Ключови думи: физическо развитие, недоносеност, догонващ растеж

Таблица 1

Преживяемост на деца с ELBW в тегловни групи по данни

АГ болници през 2009 г. (на 1000 живородени деца с тегло 500-999 g)

Трябва да се има предвид, че много недоносените деца се адаптират лошо към извънматочни условия на живот; почти половината от тях имат увреждане на централната нервна система (ЦНС) под формата на интравентрикуларни кръвоизливи с различна тежест, исхемични огнища и перивентрикуларна левкомалация. Лечението и грижите за тях изискват големи материални разходи и морален стрес от персонала. В същото време литературните данни показват, че само 10-15% от децата имат толкова сериозна неврологична патология още в неонаталния период, че в тази възраст може да се установи неблагоприятен изход от нейното развитие и увреждане. Останалите деца след соматична адаптация могат и трябва да бъдат у дома, въпреки че през почти цялата първа година от живота им могат да възникнат промени в бронхопулмоналната система, последиците от перинаталното увреждане на централната нервна система, нестабилност на хемодинамиката с функционирането на феталните комуникации, проблеми със зрението и слуха и склонност към вирусно-бактериални инфекции, висока честота на рахит, анемия, стомашно-чревна дисфункция, ензимопатии. Така изключително недоносените деца имат редица специфични проблеми, свързани, от една страна, с незрялост и основна патология, а от друга, с последствията от интензивните грижи (по-специално изкуствената вентилация).

Повечето деца, родени с телесно тегло под 2000 g, го удвояват за 2,5-3,5 месеца и го утрояват за 5-6 месеца. По принцип недоносените деца настигат своите доносени връстници по показатели за тегло и височина до 2-3 години от живота си, а децата с тегло под 1000 g - само до 6-7 години. Децата с вътрематочно забавяне на растежа (IUGR) и синдроми на вроден нисък ръст изостават в растежа в следващите възрастови периоди.

тегло при раждане > 1500 g - 7-9%;

тегло при раждане от 1500 до 1000 g - 10-12%;

тегло при раждане< 1000 г - 14-15%.

Скоростта на нарастване на растежа при деца с тегло при раждане > 1000 g през първите 6 месеца от живота е 2,5-5,5 cm на месец, през втората половина на годината - 0,5-3 cm на месец. През първата година от живота дължината на тялото се увеличава с 26,6-38 см. Много недоносените бебета растат по-бързо. Средната дължина на тялото на недоносено бебе до 1 година достига 70,2-77,5 cm.

Таблица 2

Физическо развитие на недоносени бебета през първата година от живота

	Степен на недоносеност
	IV (800-1000 g)		III (1001-1500 g)		II (1501-2000)		I (2001-2500)
		Дължина, см		Дължина, см		Дължина, см		Дължина, см












1 година, тегло

Таблица 3

Обиколка на главата при недоносени бебета през първите 3 месеца от живота, cm

Телесно тегло при раждане, g	Възраст, месеци
Телесно тегло при раждане, g

Таблица 4

Нарастване на обиколката на главата при недоносени бебета с тегло при раждане

по-малко от 1500 g

Скоростта на увеличаване на гръдната обиколка при недоносени бебета е приблизително 1,5-2 см на месец.

Поникването на първите зъби при недоносени бебета започва:

с тегло при раждане 800-1200 g - на 8-12 месеца;
с тегло при раждане 1000-1500 g - на 10-11 месеца;
с тегло при раждане 1501-2000 g - на 7-9 месеца;
с тегло при раждане 2001-2500 g - на 6-7 месеца.

Изследването на нивото на рисковите фактори на преждевременно родените деца в късните периоди от живота изглежда изключително важно и уместно поради факта, че това е един от най-важните показатели за здравето на детето. Някои деца (особено родените преждевременно с IUGR) могат да получат прояви на хетерохронен растеж, отклонения от дадена програма, когато някои части на тялото или органи растат по-бързо от други или, обратно, се характеризират с бавен растеж, докато последователността и синхронността растежът на различни структури е нарушен. Проучвания в Русия потвърждават този факт, показвайки, че почти всяко трето недоносено бебе с IUGR (27,0%) има нисък ръст в бъдеще. При оценката на RF на много недоносени деца се установи, че тя е нормална до една година само при 24,0-44,7% от изследваните.

Освен това намаляването на обиколката на главата (по-малко от третия персентил) е свързано с нарушена когнитивна функция в училищна възраст (в сравнение с децата, които са имали нормален растеж на главата през първите две години от живота си, децата с бавно нарастване на обиколката на главата са имали значително по-нисък индекс на умствено развитие).

Нарушение на растежа (нисък ръст) и неговата корекция при недоносени деца с IUGR

Поради съществуващи аномалии в секрецията на GH и IGF-I, в различни страни по света се правят опити за лечение на ниски деца с анамнеза за IUGR с препарати на рекомбинантен растежен хормон (rGH). Ефективността на това лечение е активно изследвана повече от 15 години. Данните от големи многоцентрови проучвания показват дозозависим ефект на rGH терапията при тази категория пациенти. При дългосрочно непрекъснато лечение (средна продължителност 6 години) по-голямата част от децата (около 85%) постигат крайна височина, която е в нормалните граници за здрава популация или в рамките на целевата височина (средно 95%), т.е. сравними с техните биологични родители. Ето защо се препоръчва да се извърши ранна идентификация на ниски деца, родени с ниско тегло / височина, и за да се установи точна диагноза, да се насочат към ендокринолог за консултация. Факторите, влияещи върху ефективността на терапията с rGH през първите 2-3 години, включват следното: възраст и височина SDS в началото на терапията, среден ръст на родителите и доза rGH. Средното увеличение на височината след 3 години лечение с rGH варира от 1,2 до 2 SD при доза на rGH от 0,035-0,070 mg/kg/ден.

ЛИТЕРАТУРА

Алямовская Г.А.Характеристики на физическото развитие на много недоносени деца през първата година от живота / G.A. Алямовская, Е.С. Кешишян, Е.С. Сахарова // Бюлетин на съвременната клинична медицина. - 2013. - Т. 6, бр.6. - С. 6-14.
Виноградова И.В.Съвременни технологии за лечение на недоносени новородени / I.V. Виноградова // Фундаментални изследвания. - 2013. - № 9 (част 3). - стр. 330-334.
Хипотрофия и вътрематочно забавяне на растежа при деца: учебник. надбавка / комп. Т.Е. Иванова, В.А. Родионов, Т.В. Золникова. - Чебоксари, 2011. - 100 с.
Детски болести: учебник / изд. Н.Н. Володина, Ю.Г. Мухина. - М.: Династия, 2011.- Т.1. Неонатология. - 512 с.
Наблюдение на много недоносени деца през първата година от живота / T.G. Демянова [и др.]. - М.: Медпрактика, 2006. - 148 с.
Наблюдение на недоносени бебета в детска клиника: учебник / изд. Т.Е. Иванова. - Чебоксари: AU Chuvashia "IUV", 2014. - 650 с.
Неонатология: национално ръководство / изд. Н.И. Володина. - М .: GEOTAR-Media, 2013. - 886 с.
Характеристики на предоставяне на медицински грижи за деца, родени на 22-27 гестационна седмица / D.O. Иванов [и др.]. - Санкт Петербург: Информ-Навигатор, 2013. - 132 с.
Принципи на поетапно кърмене на недоносени бебета / Съюз на педиатрите на Русия, Федерална държавна бюджетна институция „Научен. Детски здравен център на Руската академия на медицинските науки; редактиран от Л.С. Намазова-Баранова. - М.: Педиатър, 2013. - 240 с.
Тимошенко В.Н.Недоносени новородени: учебник. надбавка / V.N. Тимошенко. - Ростов н/д.: Феникс; Красноярск: Издателски проекти, 2007. - 192 с.
Физиология на растежа и развитието на деца и юноши (теоретични и клинични въпроси) / изд. А.А. Баранова, Л.А. Щеплягина. - М., 2000. - 584 с.
Шабалов Н.П.Неонатология: учебник. ръководство: в 2 тома Т.1 / Н.П. Шабалов. - 4-то изд., рев. и допълнителни - М .: MEDpress-inform, 2006. - 656 с.
Фентън Т. Р. / Т. Р. Фентън, Дж. Ким // Систематичен преглед и мета-анализ за преразглеждане на диаграмата на растеж на Fenton за недоносени бебета. - BMC Pediatrics, 2013. - URL: http://www.biomedcentral.com/1471-2431/13/59.

За всеки родител е невероятно удоволствие да наблюдава растежа и развитието на своето бебе. Той се променя всеки ден, научава нещо ново и научава всичко живо! И всичко, което родителите могат да направят, е да бъдат в крак с важните етапи от неговото развитие: то се усмихна за първи път, държи главата си уверено и сега бебето вече седи. И още - първата дума, първият зъб, първата самостоятелна стъпка.

Всяко дете е индивидуално и се развива в ритъма, предвиден от природата за него. Но все пак в този завладяващ бизнес, наблюдавайки развитието на бебето, за родителите е важна някаква отправна точка, с която те могат да сравняват и да разберат дали всичко върви добре. За целта педиатрите разполагат със скали за оценка на физическото и психомоторното развитие. Например в Украйна специалистите използват за оценка на развитието на здрави деца Заповед № 149 от 20 март 2008 г. „Клиничен протокол за медицинско наблюдение на здраво дете до 3 години”, който предоставя диаграми за развитие и скали за оценка, препоръчани от Световната здравна организация.

Но ако бебето е родено преди 37 седмица, е по-трудно да се направи такава оценка, тъй като развитието на недоносените бебета се различава от това на децата, родени на термин. Основно поради незрялостта на нервната система към момента на раждането, недоносените бебета растат и се развиват със собствено темпо, което изостава от темпото на доносените бебета. Например, ако доносените бебета на 4 месеца вече посягат към играчки и се обръщат от корем на гръб, тогава четиримесечно бебе, родено на 30 седмици, няма да може да направи това, тъй като всъщност той е само на 1,5 месеца. Следователно, за да се оцени съответствието на физическото и психомоторното развитие на недоносено бебе с истинската зрялост, лекарите използват определението за коригирана възраст.

Коригирана възраст- това е разликата между действителната възраст на детето в седмици и недостигащата възраст до термина в седмици. Например едно дете е на 4 месеца (16 седмици) и е родено в 30 гестационна седмица. Неговата коригирана възраст ще бъде 6 седмици. Това означава, че то ще изостане с 10 седмици в развитието си от своите връстници, но родено навреме.
Но това не означава, че изоставането ще се наблюдава през целия ви живот. Не се притеснявайте, малко по-късно бебето ще настигне връстниците си и ще научи всичко.

Някои малко по-рано, други малко по-късно, но като правило до двегодишна възраст почти всички недоносени деца настигат своите връстници, родени навреме. И вече не е необходимо да изчислявате коригираната възраст, за да разберете дали вашето бебе се развива нормално или не.

Важно е обаче да запомните, че ако детето е било на вентилатор или е претърпяло операция, има бронхопулмонална дисплазия или други сериозни здравословни проблеми, това може да окаже влияние върху неговия растеж и развитие. В допълнение, децата, родени с изключително ниско тегло при раждане, ще имат по-сериозно забавяне на растежа. Тази категория деца също е с по-висок риск от нарушения в развитието.

Физическо развитие (телесно тегло, височина, обиколка на главата)

Експертите идентифицират следните условни периоди на развитие на недоносено бебе след раждането:

1-ви период: преходен - продължава от раждането на детето до 7 дни от живота

През този период детето може да загуби от 10% (ако тегло при раждане 1500-2500 g) до 15% (ако тегло при раждане под 1500 g) от телесното тегло в ранния неонатален период. Следователно задачата на този период е да осигури на детето хранителни вещества и калории.

II период: стабилизация - продължава от 7 дни от живота до изписването на детето от родилния дом

В утробата плодът с гестационен период от 24-36 седмици наддава средно с 15 g / ден дневно, така че задачата на този период е да осигури същото наддаване на тегло на детето. Това означава, че през този период средното дете:

с гестационна възраст<32 недель должен за неделю набирать от 150 до 200 граммов (15-20 г в сутки);
с период на бременност от 33-36 седмици трябва да наддават от 200 до 250 g на седмица (25 g на ден);
с период на бременност от 37-40 седмици трябва да наддават от 250 до 300 g на седмица (30 g на ден).

Тази динамика на телесното тегло се осигурява, когато детето приема най-малко 120-140 kcal/g/ден от майчиното мляко.

III период: нормализиране - продължава от момента на изписване от родилния дом/болница до 1 година от живота или повече

Задачата на този период е да се постигнат показателите за растеж и развитие на доносено бебе.

За да оценят динамиката на промените в телесното тегло, височината и обиколката на главата на недоносено бебе, лекарите използват специални графики или криви. Най-често използваните криви на растеж са кривите на растеж на Fenton.

Психомоторно развитие

При всяко посещение лекарят оценява не само физическото, но и психомоторното развитие на вашето бебе. Както вече казахме, винаги се взема предвид коригираната възраст на детето. Но не забравяйте, че основните етапи на развитие са само ръководство и времето на появата на определени умения при децата може да варира значително. Например, около половината от всички доносени деца правят първите си самостоятелни стъпки на 1 година, но има абсолютно здрави деца, които започват да ходят едва на 18 месеца.

Най-важното е да сте уверени, че детето ви върви напред в развитието си. Например, след като се научи да седи без опора, вашето дете трябва да се научи да стои и след това да ходи. Не забравяйте, че децата достигат нови етапи по различно време. Вие познавате детето си по-добре от всеки друг. Ако следите внимателно развитието на вашето бебе, ще можете да разберете навреме дали има нужда от допълнителна помощ. Лекар, медицинска сестра, невролог, рехабилитатор и други специалисти са винаги с вас и са готови да ви окажат помощ, подкрепа и информация.

Недоносеното бебе е дете, което е родено след 22-ри, но преди това. В същото време приблизително 1% са родени преждевременно с много ниско тегло (тегло при раждане под 1500 g; родени преди това). Всички преждевременно родени бебета с много ниско тегло се считат за бебета с висок риск и са по-податливи на заболяване, увреждане и смърт. Най-големият риск от смърт или оставане с увреждания е на границата на оцеляването, т.е. при деца родени между 23-25г. седмица от бременността. Днес ембрионален мониторинг, управление
раждане на недоносено бебе (използване на хормонална терапия при майката за подготовка на белите дробове на плода, използване на антибиотици) и интензивни грижи за новородени (по-щадящи тактики на лечение, лечение с повърхностно активни вещества и др.) значително подобриха способността на ниско- тегло на недоносените бебета, за да оцелеят и да се развиват добре. Подобрената преживяемост доведе със себе си редица проблеми: хроничните заболявания и инвалидността зачестиха.

Здравословните проблеми в първите седмици от живота на недоносените бебета с ниско тегло изискват продължително лечение, а някои проблеми се появяват едва в ранна детска възраст. Тяхното решаване изисква последователно медицинско обслужване и добро сътрудничество между педиатри и семейни лекари, медицински специалисти и родители. Световни научни изследвания

и опитът е доказал, че най-доброто следболнично наблюдение и лечение на недоносени деца с много ниско тегло се осъществява в специализирани центрове, в т.нар. центрове за деца в риск.

Концепции

Гестационна възраст - възраст въз основа на седмици от бременността
Календарна възраст - възраст, базирана на датата на раждане
Коригирана възраст - през първите 2 години от живота от календарната възраст (възраст
при раждане) извадете седмиците по-рано, в които детето е родено недоносено с
ниско тегло - родени преди 32-та седмица от бременността с тегло под 1500 g.
Недоносени с изключително ниско тегло - родени преди 28 гестационна седмица
с тегло при раждане под 1000 g.
Повърхностно активното вещество е повърхностно активно вещество, което покрива вътрешността на алвеолите и
предпазва ги от падане.
NIDCAP - програмата е за спазване на защитния режим, защита на детето
от вредното въздействие на болката, шума, ярката светлина, минимизиране на изследванията и процедурите,
ранен контакт с родителите.
Интравентрикуларен кръвоизлив (IVH) - интравентрикуларен кръвоизлив в мозъка
Перивентрикуларната левкомалация (PVL) е увреждане на заобикалящото бяло вещество
вентрикули на мозъка, причина - анемия
Церебрална парализа (ДЦП) - детска церебрална парализа
Идиопатичният респираторен дистрес синдром (IRDS) е идиопатичен синдром
проблеми с дишането
Бронхопулмоналната дисплазия (BPD) е хронично белодробно заболяване
Апнея - спиране на дишането
Сепсис - отравяне на кръвта
Гастроезофагеален рефлукс (ГЕР) - оригване
Ретинопатия (ROP- на английски - retinopathy of nedoturity) - увреждане
ретината

Недоносено бебе у дома.

Ако детето бъде изписано от болницата, което обикновено се прави по времето, когато детето би се родило, ако всичко беше наред, тогава се смята, че най-големите тревоги са приключили: детето е спечелило първата си голяма битка за живота. Първите месеци у дома за недоносено бебе обикновено протичат безпроблемно, но общото състояние на бебето все още не е напълно стабилно. Родителите трябва да преглеждат детето си в болницата отново и отново. Само тогава можете да определите дали той все още се нуждае от помощ.